无张力被膜解剖法在甲状腺手术中的应用效果观察

曲 路，王晓杰

(辽宁医学院附属第一医院，辽宁锦州121001)

甲状旁腺功能减退是甲状旁腺激素(PTH)分泌或作用不足引起，表现为低钙血症、神经肌肉易激惹，影响患者的心理健康及生活质量［1］。甲状腺手术引起甲状旁腺功能减退出现低钙血症是甲状腺术后常见的并发症，必须设法避免。2011年5月～2012年5月，我们采用无张力被摸解剖法行甲状腺手术，术后患者血钙、甲状旁腺素(PTH)水平较高。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 80例患者，男16例、女64例，年龄14～84岁、平均49.5岁。原发病为甲状腺癌36例，桥本氏病4例，行甲状腺全切除术;结节性甲状腺肿32例，甲状腺功能亢进8例，行甲状腺次全切除术。随机分为观察组和对照组，各40例。观察组行甲状腺全切术20例、次全切除术20例;对照组行甲状腺全切术20例、次全切除术20例。

1.2 手术方法 对照组采用常规手术方法手术。

观察组采用无张力被膜解剖法手术:打开甲状腺外科被膜，于真假被膜间进行手术操作，适度将手术侧腺体牵向对侧显露甲状腺后背侧，注意保持后背侧腺体外组织无张、不被牵起，紧贴甲状腺真被膜钝锐性结合将腺体外组织从腺体表面轻轻推开，贴近甲状腺实质结扎切断甲状腺的血管分支，将甲状腺游离，常常可显露甲状旁腺及喉返神经，术中只要准确辨认仔细保护即可，不作过多分离暴露，避免牵拉损伤。

1.3 血钙、PTH检测方法 所有患者在术前和术后第2、7、14天上午7时空腹抽取肘正中静脉血测定血钙、PTH水平。血钙测定采用离子选择电极法，血PTH测定采用化学发光法。血钙正常值为2.15～2.55 mmol/L、PTH正常值为12～88 pg/mL。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件。计量资料以±s表示，组间比较采用t检验、方差分析。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组行甲状腺全切除术者手术前后血钙、PTH变化见表1。两组行甲状腺次全切除术者手术前后血钙、PTH变化见表2。由表1、2可见术后第2、7、14天观察组行甲状腺全切除术、次全切除术者血钙、PTH水平均高于对照组，P均＜0.05。

3 讨论

低钙血症是甲状腺术后常见的并发症，国内文献［2］报道的发生率为1.6% ～50%，国外文献［3］则为2%～53%。PTH主要调节血钙水平，当甲状旁腺功能减退PTH分泌或作用不足时，就会出现血钙的下降。研究显示甲状腺术后均有血PTH水平下降［4～6］，因此甲状腺手术引起甲状旁腺或血供损伤导致甲状旁腺功能减退是术后低钙血症的重要原因。引起甲状旁腺损伤的原因有［7］:二次或多次甲状腺手术，由于粘连解剖层次不清等造成甲状旁腺误切。异位甲状旁腺的误切。甲状旁腺被钳夹或缝扎挫伤。④处理甲状腺下极时传统操作方法远离腺体分离并结扎甲状腺下动脉主干，影响甲状旁腺血供。⑤解剖牵拉过程中，甲状旁腺血管壁受损血栓形成，甲状旁腺缺血缺氧致甲状旁腺损伤［6］。

表1 两组行甲状腺全切术者手术前后血钙、PTH比较(±s)

表1 两组行甲状腺全切术者手术前后血钙、PTH比较(±s)

组别 n 血钙(mmol/L) PTH(pg/mL) 20术前 2.40±0.16 45.75±7.81术后2 d 2.04±0.11 16.58±4.80术后7 d 2.28±0.10 33.08±8.61术后14 d 2.38±0.09 40.02±7.67对照组 20术前 2.41±0.12 44.85±7.87术后2 d 1.96±0.10 11.70±6.42术后7 d 2.21±0.11 25.46±8.17术后观察组14 d 2.32±0.08 32.56±8.95

表2 两组行甲状腺次全切术者手术前后血钙、PTH比较(±s)

表2 两组行甲状腺次全切术者手术前后血钙、PTH比较(±s)

组别 n 血钙(mmol/L) PTH(pg/mL) 20术前 2.38±0.15 45.73±8.75术后2 d 2.09±0.11 15.45±5.48术后7 d 2.18±0.11 26.08±8.68术后14 d 2.33±0.10 33.82±7.62对照组 20术前 2.39±0.13 45.67±9.06术后2 d 1.96±0.12 9.73±4.84术后7 d 2.06±0.10 16.90±9.12术后观察组14 d 2.24±0.11 16.90±9.12

无张力被膜解剖法在常规手术的基础上，对腺体后背侧进行精细解剖，仔细辨认切实保护甲状旁腺及喉返神经，紧贴甲状腺真被膜结扎血管，保留甲状旁腺血供;适度牵张甲状腺避免后背侧腺体外组织被牵起，引起甲状旁腺供血血管受损，最大限度地保护了甲状旁腺及血供，有效避免甲状旁腺功能受损出现术后低钙血症。本研究结果显示所有患者术后均出现程度不同的血钙下降同时伴有血PTH值的下降，并且随着PTH值的回升血钙水平也随之回升;无论是甲状腺全切除术后还是甲状腺次全切除术后观察组血钙、PTH值的下降幅度均较对照组小且回升后的数值高，提示PTH的分泌在甲状腺手术前后的确发生了变化，血PTH值与血钙值有关，其原因可能为甲状旁腺在手术中被牵拉挤挫、血运受损及意外切除等造成甲状旁腺功能一过性或暂时性减退。甲状腺的手术治疗会影响甲状旁腺的功能，因此精细、轻柔、细致的解剖操作可以减轻手术对甲状旁腺功能的影响。观察组将无张力被膜解剖法引入甲状腺的手术中，体现了精细化的被膜解剖，直视下分辨甲状旁腺及喉返神经，避免了对甲状旁腺的过度牵拉损伤脆弱的甲状旁腺血管，尽可能地保护甲状旁腺功能，临床观察效果明显。此外本研究结果还显示在甲状腺全切除术后血钙、PTH值较甲状腺次全切除术后高，提示甲状腺手术中不但解剖切除腺体时有可能损伤甲状旁腺，而且在残留腺体的缝合修复时也有损伤甲状旁腺及血运的风险，而在甲状腺次全切除术中应用无张力被膜解剖法，将甲状旁腺推离甲状腺，直视下避开甲状旁腺及其滋养血管进行残留甲状腺的缝合，最大限度地保护了甲状旁腺的功能。

本术式不能避免异位甲状旁腺的误切。现一致认为单个甲状旁腺的误切不会导致低钙血症［8］，但女性的甲状旁腺位于甲状腺实质内的比例较高［9，10］，因此对切除的甲状腺要仔细检查，必要时进行自体回植。

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