肝血管瘤合并系统性红斑狼疮2例报告

汪 雷，喻宗繁，刘志宁，万圣云

(安徽医科大学第二附属医院，合肥230601)

肝血管瘤合并系统性红斑狼疮，临床上罕见报道，临床上尤其是外科，往往因认识不足导致诊治上出现困难。搜索中外文文献，仅国外报道1例［1］。2009年7月，我院收治肝血管瘤合并系统性红斑狼疮1例。现回顾此2例患者的临床资料报告如下，以提高对此种情况的认识。

1 临床资料

例1(来自文献［1］报道)女，39岁。因发热伴背部疼痛半月余于2003年2月27日入院。既往曾确诊为系统性红斑狼疮10余年，服用泼尼松龙10 mg/d治疗4 a。因合并有视野缺损同时服用阿司匹林81 mg/d治疗。入院前患者家庭医生以尿路感染而予以相应治疗，症状无缓解，每日持续发热(38～ 39℃)。入院体检:T 37.5℃，BP 110/70 mmHg，HR 90次/min，神智清，精神可，无贫血貌，巩膜及全身皮肤无黄疸，触诊轻度腹胀，上腹部可触及直径约6 cm肿块。血常规:白细胞8.2×109/L，Hb 136g/ L，HCT 43%，血小板 137×109/L。谷草转氨酶(AST)67 U/L、谷丙转氨酶(ALT)55 U/L，C反应蛋白(CRP)13.83 mg/dL，总补体41 IU/L，补体C429 mg/dL(正常范围)，抗dsDNA抗体阴性。无明显迹象表明系统性红斑狼疮活动期。腹部彩超提示肝左叶巨大肿瘤，肿瘤内部回声不均匀，肝右叶第Ⅳ、Ⅷ段有一直径约2～4 cm肿瘤，边界清楚，均匀高回声。腹部CT显示整个肝左叶低密度区，右叶Ⅳ、Ⅷ段低密度区，增强扫描肿瘤呈“快进慢出”表现。诊断为肝多发血管瘤。入院第4天患者贫血迅速加重，血小板减少，怀疑瘤内出血，于第5天急诊行血管造影检查，证实肝左叶血管瘤瘤内出血，先行经导管动脉栓塞术(TAE)止血，3周后行左半肝切除。切除的肝左叶达600 g，几乎全为海绵样血管瘤而无肝实质结构。术后第1天患者出现手指及手掌痛性红斑及硬结，血小板计数迅速降至54×109/L，尽管抗ds-DNA抗体仍未升高，但C4降至29 IU/L和9 mg/dL，临床考虑系统性红斑狼疮活动期。将泼尼松龙剂量增至20 mg/d后，患者症状改善，血小板计数升至10.0×104/μL以上，后泼尼松龙剂量逐渐减量，术后两周后出院。

例2(我院资料)女，42岁，因腹胀、腹痛半年，反复呕吐腹泻10余天入院。患者半年前出现持续腹胀腹痛症状，伴纳差，食欲减退。疼痛部位不固定，以中上腹及右上腹为主，一直未予诊治。10余天前无明显诱因下(无不洁饮食史)出现恶心呕吐、腹泻，呕吐物为胃内容物，每日腹泻约10次，为清水样便，就诊于当地医院，诊断为可能急性胃肠炎，予暂禁食水、抗炎补液等处理，治疗后腹泻有好转，但腹胀腹痛逐渐加重，少量进食后再次出现恶心呕吐、腹泻。外院腹部彩超提示肝脏血管瘤(7.5 cm×5.5 cm×7.0 cm)，为求进一步诊治遂于2009年7月5日转入我院普外科。入院查体:T 37℃，P 70次/ min，R 20次/min，BP 108/70 mmHg，神智清，精神较差，皮肤、巩膜无黄染，颜面及双下肢无水肿，腹软，肝脾肋下未触及，上腹部压痛+，肝区叩击痛±，双肾区叩击痛－，移动性浊音－。实验室检查:血常规未见异常;大便常规白细胞++、潜血－、霉菌－;血生化示总蛋白80.1 g/L，白蛋白32.8 g/L，ALT及AST均在正常范围，总胆红素28.3 μmol/L，尿素氮8.51 mmol/L，甲胎蛋白(AFP)－，尿常规未见异常，PT－，补体C3为0.46 mg/dL(降低)，CRP正常范围。入院后行腹盆腔增强CT检查示肝右叶占位，海绵状血管瘤，脾大(8个肋单元)，小肠壁水肿。右肾及输尿管上段稍扩张。肝周及输尿管上段稍扩张，肝周及脾周见液性密度影(腹水)，右侧胸腔积液，右下肺受压膨胀不全。考虑肝血管瘤诊断明确，然患者的呕吐、腹泻症状无法完全用肝血管瘤解释，注意到腹部CT提示肠管显示梳齿征及同心圆征，自身免疫性肠病不能排除，遂请消化内科会诊，消化内科建议行风湿全套及24 h尿蛋白定量检查，结果显示抗核抗体－，抗dsDNA抗体+，抗SSA抗体+，抗Sm抗体－。24 h尿蛋白定量m-TP总蛋白529.28 mg/24 h(明显升高)。再次请血液内科会诊，考虑为狼疮性胃肠道病变，狼疮性肾炎，肝血管瘤。转入血液科继续治疗，给予甲基强的松龙80 mg/d，连用6 d，后减量为强的松20 mg口服，3次/ d，治疗后患者症状缓解出院。1 a后强的松减量并逐渐停药，随访2 a余症状未复发。

2 讨论

肝血管瘤合并SLE，国内尚无文献关注，国外亦报道较少。特别是当肝血管瘤较大或诊断明确时，加之外科有时对SLE接触较少，认识不足，往往只满足于一种诊断，容易漏诊。例1既往确诊系统性红斑狼疮，系统性红斑狼疮经治疗后症状稳定，因合并肝血管瘤并出现少见的瘤内出血情况(可能与阿司匹林治疗有关)被迫接受外科手术治疗。手术应激导致患者系统性红斑狼疮发作，最终经糖皮质激素加量治疗后症状缓解。因此既往有系统性红斑狼疮病史患者结合肝血管瘤影像学表现往往易于诊断。例2根据肝血管瘤手术指征，肝血管瘤较大，直径＞5 cm，肿瘤位于肝脏边缘，具有一定的临床症状，存在相对手术指征［1］。患者以腹痛腹胀、呕吐、腹泻症状为主诉症状。系统性红斑狼疮临床表现多种多样，虽然其发生腹部症状者高达53%，但以消化道症状为首发表现者并不多见，约为3%［8］。患者入院前由外院拟肝血管瘤转入，转入后腹部CT明确证实肝脏巨大血管瘤先收住外科。但完善相关检查结合患者症状认识到有难以解释情况，及时与内科交流，避免了漏诊误治的后果。予以糖皮质激素治疗症状好转并稳定证实患者主诉症状与系统性红斑狼疮发作有关而与肝血管瘤无关。通过对此2例患者临床资料的回顾，我们从中得到了很多经验和教训，同时也对肝血管瘤并存系统性红斑狼疮有了较为深刻的理解。当患者既往无系统性红斑狼疮病史，系统性红斑狼疮患者出现不具有特异性的消化道症状时，加上临床医师的认识不足，很可能导致误诊或漏诊。所以，对常规治疗效果不好的腹痛、腹泻患者，特别是年轻女性患者，一定要考虑到系统性红斑狼疮的可能。进行相关的自身免疫性抗体检查以明确诊断，避免误诊和漏诊。诊断上对于外科医师需加强对内科疾病的认识，对某些临床上外科病症难以解释的症状体征引以重视，当外科患者出现难以解释的消化道症状，如多器官水肿、腔隙积液表现时，应考虑合并有自身免疫性疾病可能。腹部高分辨率CT的一些特征性表现常有一定得诊断意义。内外科加强讨论交流往往可促进复杂病情解决。行抗核抗体、抗dsDNA抗体、补体等检查，以明确诊断。以免引起严重后果。尽管上述症状往往并非典型存在。

肝血管瘤多无需手术治疗，手术指征见文献［1］。合并系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病往往为外科手术禁忌。临床上多有因为系统性红斑狼疮所致不明原因腹痛而行剖腹探查导致患者术后高热、肠瘘等愈后不良的报道。两种疾病合并存在，目前尚无明确的治疗意见。本组例2患者经糖皮质激素治疗后症状缓解，例1患者在手术应激导致系统性红斑狼疮发作后，使用糖皮质激素仍取得良好效果。因此除非出现如例1报道的肝血管瘤破裂或凝血功能障碍(Kasabach-Merrit综合征)需急诊行手术或介入治疗，临床上需以系统性红斑狼疮治疗为主，两例患者均对糖皮质激素治疗有效。同时需定期复查肝血管瘤变化情况。

此外，系统性红斑狼疮的激素治疗是否会对肝血管瘤的发展产生影响，目前尚无文献报道。例1患者因于经济原因，肝血管瘤大小、数目有无进一步变化，未能随访复查。

肝血管瘤是一种血管内皮细胞的起源的良性肿瘤。目前认为血管瘤是由血管发生失调所致和血管发生与血管钙化因素之间的不平衡有关［3］。血管瘤的尺寸可能会在怀孕期间增加，雌激素可通过刺激血管内皮生长因子而达到促进血管增殖作用［4，5］。已经表明，系统性红斑狼疮患者多为年轻女性，雌激素水平较高是系统性红斑狼疮发病及发作的重要原因。因此，系统性红斑狼疮患者较高的雌激素水平可能在某些情况下导致容易继发肝血管瘤。查询相关文献。系统性红斑狼疮是一种可损害多器官功能的慢性炎性疾病。既往认为系统性红斑狼疮本身很少导致严重肝脏疾病［6］。系统性红斑狼疮患者可能在血管瘤的发展起着作用［7］。这些数据说明，系统性红斑狼疮可能与形成良性血管瘤是直接相关，或者说升高的雌激素水平可能与两种疾病的发生与发展有关。

［1］耿小平.肝血管瘤外科治疗的现状、问题和看法［J］.国际外科学杂志，2007，34(2):73-75.

［2］Maeshima E，Minami Y，Sato M，et al.A case of systemic lupus erythematosus with giant hepatic cavernous hemangioma［J］.Lupus，2004，13(4):546.

［3］Glinkova V，Shevah O，Boaz M，et al.Hepatic haemangiomas: possible association with female sex hormones［J］.Gut，2004，53 (3):1352-1355.

［4］Schnaper HW，McGowan KA，Kim-Schulze S，et al.Oestrogen and endothelial cell angiogenic activity［J］.Clin Exp Pharmacol Physiol，1996，23(2):247-250.

［5］Matsumoto T，Yoshimine T，Shimouchi K，et al.The liver in systemic lupus erythematosus:pathologic analysis of 52 cases and review of Japanese Autopsy Registry Data［J］.Hum Pathol，1992，23 (10):1151-1158

［6］Suzuki T，Tsuchiya N，Ito K.Multiple cavernous hemangiomas of the liver in patients with systemic lupus erythematosus［J］.J Rheumatol，1997，24(4):810-811.

［7］杜红卫，马大庆，吴红华.系统性红斑狼疮合并假性肠梗阻2例并文献复习［J］.实用医学杂志，2007，23(7):1027-1028