椎板开窗减压术治疗退行性腰椎管狭窄近期疗效研究

张秀君

椎板开窗减压术治疗退行性腰椎管狭窄近期疗效研究

张秀君①

目的：探讨椎板开窗减压术对退行性腰椎管狭窄的疗效。方法：对笔者所在科收治的56例行椎板开窗减压术的退行性腰椎管狭窄患者进行观察，并随机抽取笔者所在科同期行椎板切除减压术的53例进行对照。结果：两组手术时间、出血量、并发症、住院时间等比较差异无统计学意义(P>0.05)。随访6~18个月，开窗组优良率87.5%，切除组优良率71.7%，比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论：开窗减压术最大限度的保留腰椎后部结构，对维持腰椎的形态和稳定性具有重要作用，是治疗退行性腰椎管狭窄的有效术式，近期疗效满意，值得推广。

椎板开窗减压； 椎板切除减压； 退行性腰椎管狭窄； 近期疗效

腰椎管狭窄是脊柱发生退行性变的主要表现，也是引起患者腰痛、行走能力下降的主要原因。目前，各种不良因素导致腰椎管狭窄的几率不断上升，据统计，其发生率为16.7%~23.1%[1]。由于常累及多节段，再加上腰椎的不稳定因素，在采取多节段开窗减压或椎板切除术时使椎体后方结构破坏较多，不稳定因素增加，从而影响了手术效果。因此，对手术方式的研究向既能最大限度解除神经根压迫、减轻患者痛苦，又能保持脊柱的稳定性、减少对脊柱结构破坏的方向发展[2]。笔者所在科自2008年2月-2011年6月对收治的56例退行性腰椎管狭窄患者采用椎板开窗减压术治疗，取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集笔者所在科自2008年2月-2011年6月收治的退行性腰椎管狭窄患者109例，男73例，女36例，年龄38~77岁，平均(59.2±3.3)岁。病程7个月~19年，平均(5.2±1.3)年，患者均有腰痛伴下肢麻木胀痛症状，其中单侧下肢痛97例，双侧下肢痛12例，71例伴有不同程度的间歇性跛行，跛行间距50~700 m，平均(312±25)m。患者均行X线、CT、MRI检查确诊，排除单纯腰椎间盘突出、单纯腰痛、腰椎或骨盆肿瘤等疾病。L4~5间隙55例，L5~S1间隙31例，两个节段同时发病23例，合并神经根管狭窄56例，直腿抬高试验(+)59例，棘突旁压痛伴放射或椎旁叩击征(+)42例，腱反射减弱或消失14例。CT显示：椎间盘突出，椎板增厚、黄韧带肥厚。MRI显示：椎间隙有缩窄、串珠样改变。随机将患者分为两组，椎板开窗减压术治疗(开窗组)56例，椎板切除减压术治疗(切除组)53例，两组年龄、性别、症状、病变节段分布等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法 患者术前均进行检查确定狭窄部位和程度。开窗组采用硬膜外麻醉，俯卧位，腹部悬空，显露腰椎后正中，以病变间隙为中心做一长约4~6 cm的切口，依次切开皮肤至筋膜，自棘突和椎板上剥离骶棘肌，显露两侧椎板，椎板拉钩牵开伤口，核实定位开窗间隙。用棘突剪沿棘突基底部咬断，保留棘突、棘间棘上韧带及腰背筋膜的连续性，剥离器剥离黄韧带在上位椎板下的附着点，咬除上位椎板直至暴露黄韧带上缘，用骨凿凿除上位椎的部分下关节突，暴露下位椎上关节突内缘，并于黄韧带外咬除其内缘，切除黄韧带，咬除上下椎板和棘突基底部的内板，使其形成直径为2~3 cm的骨窗，开窗后根据狭窄范围扩大、分离神经根和椎管，然后去除突出髓核及椎体后缘增生的骨赘，减压神经根管，使其有约0.5~1.0 cm的活动范围，减压时要注意避免咬除整个关节突，对伴有腰椎不稳的患者可行内固定加椎间植骨。减压后观察神经根活动度，椎管静脉丛有无活动出血，然后逐层缝合，完成手术。

椎板切除减压术：患者硬膜外麻醉下俯卧位显露腰椎后正中，剥离两侧骶棘肌，显露一侧椎板，根据狭窄节段将病变节段的棘突、椎板及大部分小关节切除，不切断棘间和棘上韧带，然后对神经根进行减压，对合并椎间盘突出者一并切除椎间盘或凿除钙化的骨赘，直至切除的组织缘与硬膜囊关系正常，如狭窄节段长时，可保留部分椎板，避免棘突韧带复合结构下沉压迫硬膜囊。

1.3 术后处理 术后卧床休息，抗生素3~5 d。根据情况鼓励患者进行床上功能锻炼，1~1.5个月带腰围保护下地活动，2个月后去除并加强腰背等肌群功能锻炼，前3个月内避免长时间弯腰及扭腰，3~6个月后逐步恢复体力活动，术后随访6~18个月。

1.4 疗效评定标准 术后随访6~18个月，按Macnab分级标准进行判定：术后间歇性跛行消失，下肢肌力正常，不影响正常工作和生活为优；术后间歇性跛行消失或明显好转，但劳累后可有轻度腰腿痛，不影响正常工作和生活为良；术后间歇性跛行改善，仍有腰腿痛，下肢肌力未恢复正常，但较术前减轻为可；术后临床症状无改善为差。

1.5 统计学处理 采用SPSS 11.0统计学软件进行处理，计量资料以(±s)表示，采用t检验，计数资料采用 字2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 术后疗效 患者均完成手术，开窗组与切除组手术时间分别为(96.8±10.2)min、(104.5±9.7)min，出血量分别为(137.6±13.1)ml、(141.4±16.2)ml，住院时间分别为(8.4±0.7)d、(8.9±1.0)d，两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。随访6~18个月，按Macnab分级标准[3]，开窗组优31例，良18例，可7例，差0例，优良率为87.5%，切除组优22例，良16例，可13例，差2例，优良率为71.7%。开窗组明显优于切除组(P<0.05)。开窗组间歇性跛行消失39例(82.9%)，切除组间歇性跛行消失31例(70.5%)，比较差异有统计学意义(P<0.05)。CT、MRI检查显示原有节段的狭窄椎管扩容满意。

2.2 并发症及不良反应 术后发生神经损伤1例，下肢麻木疼痛3例，经对症治疗后缓解，无严重并发症发生。

3 讨论

腰椎管狭窄症是骨科临床上常见病、多发病，也是中老年骨退行性变的主要表现之一。随着年龄的增长，椎间盘髓核组织脱水变性[4]，使椎间盘厚度变薄，椎间隙变窄，再加上老年人骨质或纤维组织增生、肥厚，脊柱失去原有的结构和形态，椎管内有效容积减少，椎体间活动度变大，使患者椎管侧隐窝及神经根管发生程度不等的狭窄，从而压迫神经根导致腰痛、肢体麻木、跛行症状的发生。目前，减压术已被广泛认可，国内许多学者也报道了减压术治疗退变性腰椎管狭窄症的可行性[5]，可有效增加椎管腔内的容量，达到对神经组织减压的目的。

开窗减压术可在清除引起狭窄因素的同时最大限度保留腰椎后部结构，减少对腰椎稳定性的破坏，也有效避免了椎板切除术后形成瘢痕和萎缩的椎旁肌肉神经对硬膜和神经根的刺激[6]，有效防止了腰椎的不稳和滑脱，而且开窗减压术中用棘突剪咬断棘突基底部，保留棘突、棘间棘上韧带及腰背筋膜的连续性，从而有效防止了腰椎过度屈曲，保留了腰椎后部张力带结构，对维持腰椎的形态和稳定性具有重要作用；术中将突出髓核及椎体后缘增生的骨赘切除，显著增大狭窄的椎管容积和神经管的活动范围。本组资料结果显示，开窗组在术后随访中优良率明显优于切除组(P<0.05)，间歇性跛行症状消失例数也优于切除组(P<0.05)，提高了患者的生存质量，近期疗效满意。手术时要严格掌握椎板开窗减压的适应证和时间，确定开窗的范围，以保持脊柱的稳定性，手术时避免用力拉扯韧带和组织，保留棘突韧带复合结构[7]，以免使脊柱产生后凸畸形。总之，椎板开窗减压是治疗退行性腰椎管狭窄的有效术式，近期疗效满意，值得推广。

[1] 刘彦杰.腰椎后路全椎板切除减压椎体间植骨融合内固定术治疗退行性腰椎管狭窄症临床疗效观察[J].山东中医药大学，2010，30(1):1-5.

[2] 陈学明，漆建鑫，罗平，等.半椎板切除全椎管减压治疗退行性腰椎管狭窄症的效果观察[J].现代生物医学进展，2011，11(15):136-137.

[3] Matsumoto M，Hasecawa T，Ito M，et al.Incidence of complications associated with spinal endoscopic surgery:nation wide survey in 2007 by the Committee on Spinal Endoscopic Surgical Skill Qualification of Japanese Orthopaedic Association[J].J Orthop Sci，2010，15(1):92.

[4] 李华，曹贞国，魏东.椎板减压术治疗退变性腰椎管狭窄症60例中远期疗效观察[J].海南医学，2011，23(22):329-330.

[5] 黎应森，黄炯锋，王泽锦.退行性腰椎管狭窄症手术方式及选择探讨[J].中国当代医药，2012，5(1):67-68.

[6] 许文.椎板开窗减压治疗腰椎管狭窄症的临床疗效观察[J].中外健康文摘，2011，8(27):229.

[7] 张立军.椎板开窗减压治疗腰椎间盘突出症68例体会[J].中国医药指南，2011，9(16)：322.

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.24.063

①山东省恒台县骨伤医院 山东 恒台 256400

张秀君

2012-06-18) (本文编辑：李静)