喉显微手术在喉部疾病中的临床应用

佟建伟 王晶 杨帆 王宇 韩菊 李琳 王恒

喉显微手术在喉部疾病中的临床应用

佟建伟 王晶 杨帆 王宇 韩菊 李琳 王恒

目的 总结喉显微手术在喉部疾病中应用的临床体会。方法 本组患者623例，手术均在全麻下进行。置入支撑喉镜，显微镜监视下应用显微器械配合激光、微波切除喉部病变。结果 手术均成功进行，607例效果满意，术后随访3～8年，总有效率达98.22%。结论 支撑喉镜下喉显微外科手术创伤小，疗效明显，喉功能保留好，具有较高精确度，值得临床推广应用。

激光; 微波; 支撑喉镜; 显微外科手术

现代生活方式的改变、空气污染、吸烟等特殊人群及嗓音工作者用喉过度，使得喉部疾病日益增多，特别是声带息肉和声带小结的发病率逐年提高。笔者所在科室1999～2011年开展应用支撑喉镜下喉显微手术治疗喉部疾病患者623例，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者623例，男334例，女289例，年龄7～69岁。声带小结238例，声带息肉342例，喉乳头状瘤3例，会厌囊肿7例，Reinke间隙水肿4例，声带白斑24例，早期声带癌5例，以上病例均经术后病理证实。

1.2 术前准备 (1)术前半个月停止吸烟、停用其他药物;(2)术前1天访视时，先了解患者的病情，消除其紧张心理，并对其麻醉方式进行讲解，使患者做好心理准备［1］;(3)术前6 h禁食禁水，术前30 min肌注阿托品0.5 mg，地西泮10 mg。

1.3 试剂与仪器 手术器械采用德国产目乐显微镜，国产杭州桐庐支撑喉镜，武汉YIG激光器，长春生产电脑射频微波治疗仪，PDJ－5000多参数监护仪，金陵830型麻醉机。

1.4 手术方法 手术均在全麻下进行。经口插管全身静吸复合麻醉，患者取仰卧位，静吸复合麻醉给药后经口气管插管。肩下垫肩垫，头尽量后仰。面部消毒，缝合口角固定气管插管，眼睛用3 M小箔膜覆盖，避免造成角膜擦伤或激光灼伤，铺无菌巾。上牙门齿放口腔科白色打样膏牙垫保护上颌切牙，术者左手开口，右手持喉镜沿麻醉插管挑起会厌，暴露双侧声带后放支撑架，充分将支撑喉镜固定于护胸板上，待病变部位暴露清晰后固定支撑架，使病变部位完全暴露在喉镜视野中。手术显微镜物镜选用400 mm调整焦距，显微镜监视下看清术野，应用左或右开口的显微喉钳稳定息肉，用左或右弯的显微喉剪沿声带边缘精确地切除息肉、小结、乳头状瘤等病变，术中配合吸引器，肾上腺素棉球等充分止血。对于声带白斑、早期声带癌、怀疑恶性肿瘤、行喉室探查的病例，细致检查声带、喉室、室带、前联合处是否光滑及有无可疑病变，也可推移声带，观察声门下有无可疑病变。根据情况将病变切除后，再配合YIG激光器或射频微波表面热凝，以减少病变复发率。

1.5 术后处理 (1)嘱患者注意声带休息，最好禁声2周;(2)禁止吸烟及饮酒;(3)静脉滴注抗生素及激素3～5 d，并应用庆大霉素和地塞米松雾化吸入;(4)前联合创面较大者或双侧声带病变手术者，嘱患者经常做深吸气，以防止术后声带粘连;(5)于术后1周、1个月、3个月、6个月各复查1次。

2 结果

在术后3～7 d内，做电子喉镜检查，以了解创面愈合情况。607例患者术后均达到声带边缘整齐，无病变残留，音质明显改善，基本恢复到发病前水平。依据韩仲民疗效标准［2］，有效率为98.22%。5例患者因颈部粗短、上门齿过长、小颌畸形、声门位置过高、颈椎病等导致无法全麻插管，后改用电子喉镜下摘除新生物。术后随访3～8年，声音恢复良好，疗效均满意。本组3例患者术后复发，原因为职业及娱乐用嗓过度，术后不能充分休声。另外8例患者术后心理障碍，不敢放声说话，长期用耳语音交流，致声带长期处于紧张僵直状态，术后声音恢复欠佳。

3 讨论

目前，大量喉部疾病手术仍在局麻间接喉镜下进行。间接喉镜手术适用于门诊、基层医疗单位及巡回医疗。间接喉镜下手术易损伤正常的声带黏膜，间接喉镜有时难以摘除前联合处息肉、囊肿、广基声带息肉。支撑喉镜下喉显微手术切除喉部病变具有以下优点:(1)操作精确，病变组织切除准确，最大限度地保护正常组织;(2)手术时间短，出血少;(3)无需做气管切开，不损伤喉部其他结构，喉功能保留好，术后发声清晰，无误咽及呛咳，使手术变得简单、微创;(4)其光源靠近喉部病变，照明度高，接近术野，双手操作，视野清晰、放大，便于手术操作［3］;(5)术后恢复快，住院周期短，心理及经济负担轻;(6)能发现其他诊疗方法易忽视的细微病变，能够准确切除病变组织。支撑喉镜下喉显微手术适用于:(1)对表面麻醉药物过敏者或局麻下手术失败者;(2)声带小结、声带息肉、声带肥厚、Reinke间隙水肿、会厌囊肿等;(3)喉部良性肿瘤，如喉乳头状瘤、血管瘤;(4)喉部早期恶性肿瘤，如声带癌;(5)喉室探查术;(6)患声带息肉和小结且发音要求高的患者。

笔者所在科室1999～2011年开展在全身麻醉下将显微镜与支撑喉镜结合行喉部病变切除，总结623例患者手术操作体会如下。(1)术前常规应用阿托品注射，以减少喉反射的发生。(2)选择最佳麻醉及肌松效果时进行手术操作，插入支撑喉镜时动作要准确、轻巧、用力适当［4］。(3)操作要熟练，术中尽量少刺激声带的正常黏膜，以免加重水肿。(4)喉部疾病的种类多样，显微喉镜下的手术操作也有各自不同的要求和特点，选择合适的患者及麻醉方式是手术成功的关键，全麻、局麻的选用应灵活掌握，相互补充［5］。术前对患者充分细致的检查，制定正确合理的手术方式是手术成功的关键。(5)因其固定喉镜系在全麻成功后经口腔、咽部插至声门处，故与此有关的主要并发症有:咽部黏膜挫伤、软腭擦伤、舌体麻木、伸舌偏斜、切牙松动、脱落、颞颌关节功能障碍、喉水肿等。术前应做必要检查，并做相应准备，确保手术顺利。(6)本组手术存在一定缺点，诸如手术费用高、声带后端肿物暴露不佳、由于手术时患者头部需充分后仰，故颈椎病或年老体弱者不适用该手术。(7)本组3例患者术后复发，原因为职业及娱乐用嗓过度，术后不能充分休声。

笔者认为，支撑喉镜下喉显微手术是治疗喉部疾病的一种微创方法，因操作精确、疗效满意、对正常组织损伤小等优点，现已广泛应用于各种喉科疾病的治疗，取得良好的手术效果及经济效益，值得临床推广应用。

［1］姜乾余.医学心理学［J］.第 4版.北京:人民卫生出版社，2005:111.

［2］韩仲民.喉发音功能的检测及其临床意义［J］.中华耳鼻咽喉科杂志，1998，33(6):380 －382.

［3］李凤琴，芦为国，高晓波，等.全身麻醉支撑喉镜下喉部手术47例体会［J］.中国眼耳鼻喉科杂志，2007，7(2):23.

［4］孙浩，孙旭鸯，马超武，等.显微支撑喉镜手术致并发症71例［J］.临床军医杂志，2005，33(2):206 －207.

［5］林尚泽，吴波，龚正鹏.支撑喉镜显微喉手术的麻醉方法选择［J］.临床耳鼻咽喉科杂志，1994，8(4):212 －213.

10.3969/j.issn.1674 －4985.2012.06.064

153000黑龙江省伊春市中医医院

佟建伟

2012－01－12)

(本文编辑:李静)