双吻合器在超低位直肠癌保肛手术中的应用

杨振方

直肠癌手术中，在特定情况下可以做保留肛门的手术(即低位前切除术)，就是在切除了大部分直肠和肿瘤，包括部分乙状结肠以后，保留肛门和肛门上方的一小段直肠，用保留的直肠与乙状结肠相连接、吻合。由于该手术位置低，手术视野暴露不好，操作比较困难。在吻合器尚未广泛使用之前都是手法吻合，这需要一定的技术和经验，而且手术时间相对较长。

随着吻合器广泛应用，使低位前切除这一术式的手术操作变得较前更容易，既缩短了部分手术时间，又可使吻合位置有所降低。其原理是用特别的金属钉取代了一针一线缝合，在完成了前期工作以后，握紧吻合器扳机，一圈金属钉一下子就把肠接上了，比较快捷。目前，这种手术有使用单吻合器和双吻合器之分，双吻合器是用闭合器缝闭远端直肠，使手术更加快捷。

近年来，随着患者对术后生活质量要求的提高，以及对直肠局部解剖和直肠癌的病理、生物学特性认识的进一步深化，直肠癌前切除术已成为治疗直肠癌的主要手术方式。而双吻合器技术的应用，大大提高了低位直肠癌前切除术的成功率，提高了保肛术的适应证。笔者对本院2008年1月-2011年8月收治的45例距肛缘4～5 cm 的超低位直肠癌患者应用双吻合器施行保肛手术，取得较为满意的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组45例超低位直肠癌患者中，男24例，女21例，年龄30～79岁，平均60.5岁；其中肿块距肛缘约4 cm者15例，约5 cm者30例；病理分型：直肠腺癌36例，未分化癌2例，黏液癌7例；临床分期：Dukes法A期6例，B期27例，C期10例，D期2例。

1.2 手术方法 取膀胱截石位，头低脚高，下腹正中绕脐切口，常规消毒铺巾，严格按TME方法游离乙状结、直肠，肿瘤上方25 cm上荷包钳并离断，选择适当直径胃肠吻合器(美国强生公司，29～32 mm)，底钉座置入后收紧荷包线。肿瘤下方2 cm上美国强生公司生产的凯图，闭合、离断直肠；如凯图置入困难，可将直肠及肿瘤拖出肛外，直视下用闭合器在距离肿瘤下方2 cm离断直肠，将直肠推入肛内。移去标本，并检查直肠断端闭合质量。用碘伏灌洗远端直肠，扩张肛门，根据直肠直径选择适当直径的吻合器(29～32 mm)插入至直肠盲端，于直肠盲端中央穿出尖部，拔出锥形头，将吻合器的中心杆与底针座对合，结肠系膜朝下，检查近端的结肠及系膜有无扭转，旋转尾部的调节螺杆至指示处，结、直肠之间不能夹入任何组织，保护好膀胱、前列腺、阴道壁等，打开保险并击发吻合器，完成结、直肠吻合，轻轻旋转吻合器的器身，无阻力，说明吻合成功，反向旋转调节螺杆，退出吻合器，检查吻合口端的两圈组织是否完整。盆腔内倒入生理盐水，用肠钳夹闭吻合口上方肠管，50 ml注射器经肛门注入空气，如盆腔内生理盐水不冒气泡，说明吻合满意，否则可能存在吻合不良，可经肛门肛镜直视下，用2个零可吸收线对吻合口间断缝合加固。

2 结果

本组45例均成功保肛，无手术死亡病例。发生吻合口瘘1例，经保守治疗愈合；术后吻合口狭窄2例(4.44%)，1例经扩肛好转，1例经手术治愈；大便次数增多6例，最多1例每日达十多次，经作提肛运动后慢慢恢复正常；无1例性功能障碍；无吻合口出血。随访1～3年，1例术后1年吻合口复发再手术，1例2年复发失去手术时机。

3 讨论

直肠癌是我国最常见消化道恶性肿瘤之一，好发于直肠中下段，因其位置较低，深入盆腔，手术操作困难，术后局部复发率高。自1980年Knight等[1]首次报道双吻合器在直肠癌前切除中的应用以来，对于距肛缘7～10 cm低位直肠癌进行手术，其优势越来越明显，目前在临床已得到广泛应用。但是对于一些接近齿线的超低位直肠癌，按照传统的治疗方法，只能作Miles手术，永久性人造肛门，患者的生活质量受到严重影响。近些年，随着对直肠癌的深入研究发现，低位直肠癌的淋巴引流方向主要向上，极少向下逆行扩散，仅在晚期、高度恶性及向上淋巴管被癌栓堵塞后才会向下逆行扩散，且扩散的范围非常有限[2]。通过直肠系膜完整地切除，相当于清扫第一站淋巴结，保证了手术切除的彻底性，使局部复发率降低，这些理论为超低位直肠癌的保肛手术提供了依据。而双吻合器技术的应用，明显提高了低位直肠癌的保肛手术成功率。DST与手法缝合相比，操作方便，节省时间；较好解决结直肠两断端口径不一致而导致的吻合困难；由于切割和缝合同步完成，不开放直肠，降低术中污染机会，术后感染的机会大为降低。它的设计顺应盆腔的自然解剖，容易置入更低位置，使吻合变得相对容易[3]。

笔者认为病例选择应符合以下条件：肿瘤活动度较好，下缘距肛缘4～5 cm，直径2～4 cm，占据肠腔1/4～4/5圈；分化程度最好选择中高分化腺癌，低分化腺癌或黏液腺癌保肛，此类患者恶性程度高，术后易复发、转移；直肠盆腔增强CT等判断直肠癌尚未浸润骶前间隙及盆腔无淋巴结转移。

吻合口狭窄的预防：本组术后吻合口狭窄2例(4.44%)，1例予以早期扩肛后恢复，1例经手术治愈。分析其原因可能为：(1)所选用的吻合器型号偏小；(2)吻合时两端夹杂较多的结缔组织，导致吻合口愈合不良，瘢痕形成，以致狭窄。预防措施：充分扩肛，选择适当大小的吻合器，清除吻合口两端的系膜和脂肪等组织；击发切割吻合结直肠时，确保充分；退出吻合器时，切勿粗暴，以防吻合口或黏膜撕裂；检查远近两端的切割圈是否完整，再经肛门充气试验，确认吻合口无渗漏；术后应早期恢复饮食，成形的大便有扩肛作用，可预防吻合口狭窄发生[4]。

吻合口瘘的预防：本组发生吻合口瘘1例，经保守治疗愈合。笔者主要采取的措施：保持吻合口两端肠管良好血运；彻底止血，以防盆腔内感染；盆腔充分引流；清除吻合肠管两端的系膜、脂肪等组织；吻合完毕，检验吻合口是否可靠，若有渗漏则予以修补[5]。

笔者认为严格掌握适应证，遵循全直肠系膜切除术原则，坚持无瘤操作，在超低位直肠癌保肛手术中使用双吻合器技术可极大提高超低位直肠癌保肛率，且并发症少，安全可行，在根治的前提下，保肛极大地提高了患者的生活质量，减轻了患者的心理负担。

[1]Knight C D，Griffen F D.Animproved technique for low Anterior resection of the rectum using the EEA stapler[J].Surgery，1980，88(5):710.

[2]邱辉忠.低位直肠癌保肛手术的现状[J].中国肛肠病杂志，2007，17(6):36.

[3]白文启，梁小波，张鑫，等.凯途(CONTOUR)在低位直肠癌双吻合器技术中的应用[J].直肠肛门外科，2007，13(4):223-224.

[4]Hida J，Yoshifuj I T ，Tokoro T，et al.Comparison of long 2 term functional result s of colonic J 2 pouch and straight anastigmatic after low anterior resection for rectal cancer:a five 2 year follow 2 up[J].Dis Colon Rectum，2006，47(10):1578-1581.

[5]Rudinskaite G，Tamelis A，Saladzinskas Z，et al.Risk factors for clinical anastornotie leakage followingt here section of sigmoid and rectal cancer[J].Medieina (Kaunas) ，2007，41(9):7412-7461.