糖尿病继发真菌性肺炎80例临床分析

高红红 申素峰 李青菊

糖尿病患者长期血糖控制不佳，营养物质代谢紊乱，免疫力低下，易患各种感染。本研究观察并分析了近4年来笔者所在医院收治的糖尿病并发真菌性肺炎患者80例，初步分析了真菌性肺炎的危险因素及耐药情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料 筛选笔者所在医院2006年1月-2010年1月收治的糖尿病并发真菌性肺炎者80例，入院时第1次空腹血糖8.0～33.3 mmol/L，住院时间为15～100 d。男31例，女49例，糖尿病病程0.5～20年，平均9.5年。均使用过3种以上抗生素。年龄48～87岁，平均60.3岁，其中5例死亡。

1.2 纳入标准 (1)糖尿病诊断标准及类型按WHO 1999年诊断标准及分类标准；(2)真菌性肺炎:①临床表现有咳嗽、咳痰、喘息、胸闷憋气的症状，听诊一侧或双侧肺野有湿性啰音或哮鸣音；②胸片显示，肺部纹理增粗、或片状阴影、或团絮状阴影，除外肿瘤性病变；③口腔生理盐水漱口后，深咳出的痰液做细菌培养，3次痰培养结果均为同一真菌者；同时具备以上3项并经抗真菌治疗有效作为确诊依据。

1.3 方法 采用回顾性调查方法，按不同性别、年龄、病程、血糖、并发症情况以及抗生素使用情况，分别比较各组间的感染发生率，以探讨真菌性肺炎危险因素。

1.4 统计学处理 所有数据均使用SPSS 17.0统计软件进行Logistic回归分析。

2 结果

2.1 感染相关因素 单因素分析结果显示，危险因素包括：年龄>60岁，高血糖(住院期间平均血糖值>10.0 mmol/L)，有创性操作(静脉穿刺、器官插管、留置引流管等)，住院时间(>7 d)，患两种以上基础疾病(慢性肺疾病、心血管疾病、神经系统疾病等)，联合使用抗生素，见表1。Logistic多因素回归分析结果显示，重度高血糖、有创性操作为独立危险因素见表2。

表1 糖尿病患者真菌感染危险因素的单因素Logistic回归分析

2.2 病原学检测情况及药敏实验结果 见表3。

表3 痰培养检出真菌情况

真菌的耐药情况：有76株真菌对氟康唑敏感，占92.68%；毛霉菌属和季也蒙假丝酵母菌对氟康唑耐药，而对两性霉素B脂质体和卡泊芬净敏感。

3 讨论

老年糖尿病患者并发真菌性肺炎是常见且严重的呼吸系统疾病[1]，由于目前缺乏特异的早期诊断方法，因此该病的病死率很高，而目前对它的临床研究不多。本研究通过回顾性分析发现，有创性操作、血糖控制欠佳是真菌感染的独立危险因素。2005年美国糖尿病协会认为，心脏外科围手术期，高血糖是糖尿病并发感染的独立预示因子，血糖不超过8.3 mmol/L时病死率最低[2]。体内长期留置导管、深静脉置管、气管插管及气管切开等有创性操作增多，增加了真菌入侵的门户，使真菌血症逐渐增多[3]。糖尿病患者内环境代谢紊乱，营养状况欠佳，机体防御功能下降，特别是合并多种慢性疾病者，易遭受机会性感染。糖尿病患者由于机体抵抗力差，抗菌素用药一般剂量偏大，疗程偏长，治疗时多采用多种抗菌药物联用。广谱抗生素在治疗致病菌同时，显著杀灭或抑制人体正常菌群，是真菌二重感染的主因之一，血糖控制欠佳，尤其是血糖波动大不仅是患者易患各种大、中血管并发症的主要原因，而且是影响机体免疫功能的重要因素。血液及组织含糖量的增加，也为微生物生长和繁殖提供了良好条件。高血糖增加了肺部感染的几率[4]，控制血糖是治疗真菌感染的首要措施。当血糖降至正常后，粒细胞的趋化、粘附、吞噬功能也随之恢复，血清补体及抗体水平升高，NK细胞的活性也恢复正常，整个机体的免疫功能由高血糖时的抑制状态解除。糖尿病肺部感染常采用胰岛素降低血糖，这样既可迅速有效抑制血糖，也易于监测。由于糖尿病合并肺部感染患者处于应激状态，血中糖皮质激素、生长激素、胰高血糖素等致高血糖因子增多，对抗胰岛素的作用，使胰岛素用量须相应增加，降血糖时应进行动态血糖监测，使血糖保持在正常范围或略高于正常，以适应重要脏器的糖利用水平。从本组资料与文献报道来看，因常见的致病真菌多数是假丝酵母菌属，且>90.00%对氟康唑敏感，而老年糖尿病患真菌性肺炎病情凶险且病死率高，因此，如高度怀疑有真菌性肺炎的可能，在做痰培养的同时就可给予氟康唑静脉治疗，毛霉菌属和曲霉菌属大多对氟康唑耐药，可选用两性霉素B，而国外文献报道，伏立康唑疗效与两性霉素B相当，但患者的存活率较两性霉素B组高[5]。在临床工作中，为了防止老年糖尿病住院患者真菌性肺炎的发生，病房经常通风、紫外线消毒、合理使用抗菌药物以及良好的血糖控制等都是防止出现医院真菌感染的重要措施。

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