肿瘤溶解综合征患者的药学监护

任宝芝 李春艳

黑龙江省通北林业局职工医院，黑龙江哈尔滨 150025

肿瘤溶解综合征（tumor lysis syndrome，TLS）是肿瘤细胞快速溶解后细胞内各种电解质离子、核酸和蛋白质及其代谢产物大量、突然释放入血并超过机体的自身稳定机制所引起的代谢紊乱综合征，其特征为高尿酸血症、高钾血症、高磷血症和低钙血症[1]，其病死率较高，因此尽早发现并给予治疗极其重要。在治疗过程中，应严格执行血液学指标监测，并持续心电监护直到治疗结束。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究以1例典型的肿瘤溶解综合征患者为分析对象，患者李某，男，51岁，身高167 cm，体重65 kg，患者于2011年1月腹部出现痉挛性疼痛，到医院就诊，体检结果为：体温37.4 ℃；脉搏100次/min；呼吸20次/min；血压119/83 mm Hg。颈部及腹股沟有数个淋巴结，最大直径1 cm，质软，可移动。双肺呼吸动度一致，双肺呼吸音清，双肺未闻及罗音。病例切片示：弥漫大 B 淋巴瘤，侵犯全层。LCA（+）、CD20（++）、CD3（-）、CD742（+）、Ki67（+80%）、MUM1（+）、CD5（-）、CyclinD1（-）、CK（-）。临床诊断：小肠弥漫大B细胞淋巴瘤术后。

1.2 治疗方法

患者入院第1天，血常规显示：白细胞（WBC）9.3×109/L，红细胞（RBC）4.42×1012/L，血红蛋白（Hb）117 g/L，PLT 378×109/L。血生化示：天门冬酸氨基转移酶（AST）55 U/L，血肌酐（Cr）157μmol/L，血糖2.1 mmol/L。大便常规：隐血试验（+）。胸腹CT及骨穿明确诊断为小肠弥漫大B细胞淋巴瘤ⅣA期。入院第2天给予小剂量长春新碱1 mg、环磷酰胺400 mg静脉推注，同时给予强的松片10 mg、每日3次口服减瘤治疗，并增加补液量，增加患者尿量，给予别嘌呤醇抑制尿酸生成。入院第3天行骨髓穿刺未见淋巴瘤侵润，血生化示血尿素氮（BUN）28.1 mmol/L，Cr 314μmol/L，K+5.4 mmol/L，尿酸 464 mmol/L。动脉血气示：pH 7.279，实际碳酸氢根（HCO3-act）11.4 mmol/L。结合患者血生化及动脉血气分析结果，患者发生肿瘤溶解综合征，遂立即给予加强补液、碳酸氢钠碱化尿液、速尿利尿治疗，同时进行血液透析，入院第7天血生化示：BUN 13.1 mmol/L，Cr 288μmmol/L，K+5.4 mmol/L，尿酸 392 mmol/L。继续给予血透、补液、速尿等对症支持治疗。5月1日行肾功能电解质检查示：Cr 122μmmol/L，K+3.1 mmol/L。患者经血液透析治疗后尿素氮、肌酐逐渐恢复正常。

2 药学监护点

TLS常发生在肿瘤细胞生长迅速的恶性肿瘤。TLS的发生取决于肿瘤溶解的速度与肾脏的功能，其诱发因素较多，一般能导致肿瘤细胞受损的因素均能诱发TLS的发生，最常见的是化疗[2]。

2.1 对化疗药物的药学监护

化疗是导致TLS发生的一个重要因素。在化疗中，当大量使用如激素类、抗代谢类等化疗药物时，会引起肿瘤细胞的大量死亡，此时肿瘤细胞内的钾会进入血液中，大量的钾进入会导致血钾的升高，从而极有可能诱发肿瘤溶解综合征的发生[1]。因此在化疗过程中，医生要密切留意血常规、电解质和肝功能的变化，倘若发现异常要及时纠正，时刻警惕肿瘤溶解综合征的发生。

2.2 对高钾血症的药学监护

对于肿瘤溶解综合征患者，高血钾是其很常见的生理变化。因此医生在治疗过程中，要密切留意患者的生理体征变化，对高血钾症状（手足发麻、面色苍白、四肢冰凉、心律不齐等）要特别关注，并持续进行心电监护。具体说来，对高血钾症的药学监护主要有以下几个部分。

2.2.1 禁钾 对于高血钾症，要严格控制患者对诸如含钾的药物和事物等物品的摄取。

2.2.2 抗钾 对于高钾抑制心肌的患者，医生可采用10%葡萄糖酸钙或者是5%氯化钙静脉注射，在注射过程中必须采用缓慢的速度，以减轻患者的不适。

2.2.3 转钾 倘若想要将血液中的钾转入细胞内，则医生可采用葡萄糖胰岛素或复方氨基酸进行治疗，也可以采用碱化液，但此种做法只能使得高血钾得以暂时缓解。在采用胰岛素对高血钾进行治疗时，很有可能诱发化疗患者的低血糖，因此必须密切关注。一旦出现低血糖症状，医生要立即调整胰岛素的用量，并对低血糖症进行相应的治疗[3]。

2.2.4 排钾 对于化疗患者，上述几种方法对于控制钾的力度有限，当这几种办法都效果不佳时可采用排钾的方式。

2.3 对高尿酸血症及急性肾功能不全的用药监护

对此类患者，治疗的原则是水化、碱化尿液。在水化、碱化尿液过程中应严密监测电解质及酸碱平衡状态，防止酸碱平衡紊乱。在治疗过程中，必须切忌使用两性霉素B、造影剂、保钾利尿剂及血管紧张素转换酶抑制剂等药品，否则会加重患者的病情。

2.4 对高磷血症和低钙血症的药学监护

对于此类患者，医生给予20 mL的10%葡萄糖酸钙和100 mL的10%葡萄糖静脉注射，能够很快缓解患者的症状。

3 常用预防和治疗措施

对于肿瘤溶解综合征患者，常用的治疗和预防措施主要有碱化、水化、血透、降低尿酸和纠正电解质等[4]。一旦诊断为肿瘤溶解综合征，医生应该立即将生理盐水等的输液量增加至3 000～5 000 mL/d，综合分析患者的情况适量运用利尿剂，保存患者体内的水量平衡，注意尿液酸碱度的测定和维持。对于肿瘤溶解综合征伴有高血钾的患者，医生要立刻补充胰岛素和10%葡萄糖注射液，同时给予硫酸镁等物质。对于肿瘤溶解综合征伴有高尿酸血症的患者，医生应立即给予别嘌醇，同时给予拉布立酶。此外加用复方丹参注射液改善血液循环，加速排泄。

总之，对于肿瘤溶解综合征的高危人群，医生从患者入院就以积极的态度参与到药物治疗中，迅速检索相关疾病资料，详细询问患者用药史，积极推动药物治疗方案监护的实施，为患者提供个体化的药学监护。

[1]陈棹，陈薇 .急性肿瘤溶解综合征[J].国际肿瘤学杂志，2006，33（9）：710-713.

[2]谢占涛，屈波，郭龙，等 .实体瘤溶解综合征 [J].肿瘤，2010，30（4）：352-355.

[3]Hochberg J，Cairo MS.Tumor lysis syndrome：current perspective[J].Haematologica，2008，93（1）：9-13．

[4]李庆山，毛平，王顺清.血液系统恶性疾病并发急性肿瘤溶解综合征12例[J].实用医学杂志，2002，18（7）：736-737.