实验室检查在绞窄性肠梗阻早期诊断中的意义

林 琳 许庆文（审校）

广东医学院附属医院外二科，广东湛江 524000

临床上根据患者症状、体征的特点，诊断肠梗阻往往不难，难点在于绞窄性肠梗阻的判断及手术时机的选择。绞窄性肠梗阻约占肠梗阻中的23%～28%[1-2]，关于绞窄性肠梗阻的诊断，目前仍然停留于对患者的症状、体征、血常规、腹部X线平片以及医生的经验结合。因缺乏敏感性高和特异性强的诊断指标，早期发现肠梗阻是否已发生绞窄尤为困难，肠管一旦发生绞窄，出现肠坏死的可能性大，死亡率在有些报道中高达20%～30%[3]。虽有报道CT不仅可以对肠梗阻是否发生绞窄提供可靠的依据，而且对梗阻的部位及梗阻的原因也有较高的诊断价值[4-6]，但价格昂贵、操作繁琐，不适应急腹症早期诊断的需要，而实验室检查就有简便、快捷、实用的特点。因此，如果能有实用的临床指标及时、准确地发现绞窄性肠梗阻，并进行早期手术治疗，必将改善患者的预后，本研究对目前较多学者研究的实验室指标作一简述。

1 血浆D-二聚体

血浆D-二聚体（D-dimer）是由纤维蛋白的单体经过活化因子交联后，再经过纤维溶解酶水解后产生的一种特殊降解产物，其水平不仅可动态反映体内凝血和纤溶变化，还能反映血栓形成、纤溶活性。D-dimer对血栓形成性疾病有早期快速诊断意义。目前已经发现，在弥漫性血管内凝血、血管栓塞性疾患及心肌梗死等疾病中，D-dimer水平会有显著升高[7-8]，血浆D-dimer水平在临床上已经用于深静脉血栓的形成，特别是下肢深静脉血栓的形成和肺栓塞的诊断和排除诊断[9]。目前较多国内外学者对D-dimer能否作为早期绞窄性肠梗阻诊断指标作相关研究，Acosta等[10-11]分别报道绞窄性肠梗阻患者比单纯性肠梗阻患者血清D-dimer明显升高（P＜0.05），D-dimer是一个有用的急性肠缺血的早期诊断标志。Bogusevicius等[12]对53例肠梗阻患者进行前瞻性研究并提出异议，发现肠绞窄组D-dimer水平比单纯性肠梗阻组升高，敏感性为60%，特异性为68%，但无统计学意义，认为D-dimer对早期绞窄性肠梗阻诊断不敏感。后来Kulacoglu等[13]通过动物实验，结扎大白鼠肠系膜上动脉后发现第1小时及第6小时D-dimer水平明显升高（P=0.001），Noord等[14]也通过临床实验证实这一观点，不过他们均认为D-dimer不应作为独立的参数去诊断肠缺血，可以结合其他实验室检查达到诊断目的。

2 血清肌酸磷酸激酶（CK）及其同工酶

CK及CK-MB是一种能量转换酶[15]，主要存在于人体骨骼肌、心肌、脑组织和小肠组织的胞质和线粒体中。小肠黏膜及平滑肌线粒体中的CK含量丰富，当发生肠梗阻时尤其是绞窄性肠梗阻时，细胞缺氧、酸中毒造成细胞膜的通透性不可逆性增加，以至酶大量的释放，这种酶在绞窄性肠梗阻早期即进入血液，导致血液中的CK、CK-MB不同程度增加。Graeber等[16-17]通过动物实验造成肠梗阻后每隔3 h取血液标本，最后发现单纯性和绞窄性肠梗阻的血清CK及其同工酶都出现了显著升高（P＜0.05），而最高峰值出现在12 h内，认为CK及其同工酶检测诊断早期绞窄性肠梗阻极有意义，Toma等[18]亦通过动物实验结扎狗肠系膜上动脉造成绞窄性肠梗阻动物模型，发现24 h内血清CK明显增高，对诊断肠缺血有特异性。

3 C-反应蛋白

C-反应蛋白（CRP）是急性时相反应蛋白的主要成分之一，参与体内各种炎性反应，是人体内低水平炎症的敏感标志物，CRP作为非特异指示剂在外科除了用于手术后感染性并发症的检测外，还可作为判断是否为出血坏死型胰腺炎的一项指标。吴道宏等[19]通过对62例肠梗阻患者进行血清检测，发现绞窄组CRP升高较单纯组比较差异有统计学意义（P＜0.01），且绞窄组中有肠坏死者较未发生肠坏死者差异亦有统计学意义（P＜0.01），认为血清CRP测定可作为绞窄性肠梗阻的早期诊断指标。

4 血清无机磷酸盐

小肠组织中无机磷酸盐的含量高，当发生肠绞窄时，细胞缺血使无机磷释放到血液循环中，因此血清磷浓度升高，自从1975年Jalnieoon等[20]结扎了狗的肠系膜上动脉造成肠壁缺血坏死，4 h后测定血清无机磷酸盐，出现了有显著意义的升高（P＜0.05），认为血清无机磷的测定有助于绞窄性肠梗阻的早期诊断。随后国内外较多学者对血清磷进行相关研究，2011年Dundar等[21]通过动物实验结扎新西兰白兔肠系膜上动脉并于术后0、1、3、6 h抽取血液标本，发现血清无机磷随着肠缺血时间延长逐渐升高，认为血清磷测定对急性肠缺血疾病有诊断意义。

5 磷脂酶A2（PLA2）

PLA2是一组可水解甘油磷酸脂的蛋白水解酶，参与人体危重疾病的病理生理过程，并可作为判断危重症病情程度及预后的指示性参数[22-23]。PLA2主要分布于人体的消化道、软骨、腮腺等器官组织，在小肠主要存在于肠道黏膜的Paneth细胞，起着重要的抗微生物防御作用。通过对肠梗阻动物模型的研究，提示动物在发生不同程度的肠梗阻时，其血液中的PLA2会出现相应的升高。陈江谊等[24]通过对55例绞窄性肠梗阻患者手术前及手术后抽取血液标本，结果绞窄组患者手术前血清中PIA2浓度明显高于对照组及单纯组，其中肠坏死组血清中PIA2浓度又明显高于缺血组，两者差异也有统计学意义（P＜0.01），这为了解患者是否已发生肠坏死以及在肠坏死发生前行手术治疗提供了参考，有指导早期手术的意义，而血清中的PLA2在术后第1天及第3天仍维持与术前近的水平，且1周后恢复正常，对术后肠梗阻的观察无帮助。

6 D-乳酸

D-乳酸是L-乳酸（机体的代谢产物）的同分异构体，是肠道细菌发酵的代谢产物，正常情况下很少会被吸收入血，当发生肠缺血致肠黏膜损伤时，致其通透性增加，肠道细菌产生的大量D-乳酸会通过受损黏膜入血并进入门静脉循环系统，因此，检测其外周血D-乳酸水平可反映急性肠梗阻患者是否肠道缺血、肠黏膜屏障损伤等[25]。Murray等[26-27]首先通过动物实验发现D-乳酸在大鼠肠缺血模型外周血中升高，随后又对31名肠梗阻患者进行前瞻性研究，发现肠系膜缺血组术前D-乳酸较对照组明显升高（P＜0.05），灵敏度和特异性分别为90%和87%，阴性预测值分别为96%，阳性预测值分别为70%，D-乳酸对急性肠系膜缺血疾病诊断有帮助。

7 肠脂肪酸结合蛋白（I-FABP）

I-FABP来源于小肠上皮细胞的细胞质，主要位于小肠黏膜的微绒毛尖端，当发生肠缺血时，肠绒毛顶端细胞坏死，其内的I-FABP即经过门静脉和乳糜管释放入血[28]，Cronk等[29]通过对21例肠梗阻患者术前收集血浆及尿液标本发现肠坏死患者血清和尿液中I-FABP值均增高，尿液中的浓度更高，对肠坏死、肠缺血的敏感性达到100%。另Mitták等[30]通过实验证实单纯小肠切除手术对血浆I-FABP水平无影响，所以I-FABP不仅可作为早期肠坏死的诊断指标亦可应用于术后期间肠黏膜损伤的检测。

8 其他

还有人研究报道丙二醛（MDA）、黄嘌呤氧化酶（XO）、乳酸脱氢酶（LDH）、血清过氧化脂质（S-LPO）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）等对早期绞窄性肠梗阻诊断有帮助。

综上所述，实验室血清学检查具有的简便、快速、实用的特点，完全能满足急腹症急诊诊断的需要，其一直是国内外临床医师关注、研究的焦点，但由于研究方法和研究对象及实验室设备条件的差异，对其在绞窄性肠梗阻早期诊断中的价值尚未达到共识，这些血清学指标的价值仍需作进一步探讨，但可以肯定的是：血清学检测作为绞窄性肠梗阻的早期诊断的方向是正确可取的，而将这些血清生化值综合测试以作为早期诊断的指标，亦将可能成为今后研究的新方向。

[1] Icoz G，Makay O，Sozbilen M，et al.Is D-dimer a predictor of strangulate intestinal hernia?[J].World J Surg，2006，30（12）：2165-2169.

[2] Tim J，Lan TV，Alexandra E，et al.Predicting strangulated small bowel obstruction：an old problem revisited[J].Gastrointest Surg，2008，13（1）：93-99.

[3] Kim JH，Ha HK，Kim JK，et al.Usefulness of known computed tomography and clinical criteria for diagnosing strangulation in small-bowel obstruction：analysis of true and false interpretation groups in computed lomography[J].World J Surg，2004，28（1）：63-67.

[4] Saba L，Mallarini G.Computed tomographic imaging findings of bowel ischemia[J].Comput Assist Tomogr，2008，32（3）：329-340.

[5] Duda JB，Bhatt S，Dogra VS.Utility of CT whirl sign in guiding management of small-bowel obstructioan[J].AJR Am J Roentgenol，2008.191（3）：743-747.

[6] Yen CH，Chen JD，Tui CM，et al.Internal hernia：computed tomography diagnosis and differentiation from adhesive small bowel obstruction[J].ChinMed Assoc，2005，68（1）：21-28.

[7] 张金泰.急性肠系膜上静脉血栓形成的诊断体会[J].中国中西医结合外科杂志，2006，12（6）：537.

[8] Blackwell K，Hurwitz H，Lieberman G，et al.Circulating D-dimer levels are better predictors of overall survival and disease progressiont carcinoembryonic antigen levels in patients with metastatic colorectal carcinoma[J].Cancer，2004，101（1）：77-82.

[9] C.Gregory E，Samuel ZG，Robert LJ.Delays in diagnosis of deep vein thrombosis and pulmonary embolism [J].Chest，2005，128：3372-3376.

[10] Acosta S，Nilsson TK，Bjorck M.Preliminary study of D-dimer as possible marker of acute bowel ischemia[J]. Br J Surg，2001，88（3）：385-388.

[11] 王伟伟，何向辉，逯宁，等.绞窄性肠梗阻患者血浆D-dimer的变化及临床意义[J].中国中西医结合外科杂志，2009，15（2）：110.

[12] Bogusevicius A，Grinkevicius A，Maleckas A，et al.The role of D-dimer in the diagnosis of strangulated small-bowel obstruction[J].Medicina （Kaunas），2007，43（11）：850-854.

[13] Kulacoglu H，Kocaerkek Z，Moran M，et al.Diagnostic value of blood D-dimer level in acute mesenteric ischaemia in the rat：an experimental study[J]. Asian J Surg，2005 ，28（2）：131-135.

[14] Noord D，Mensink PB，de Knegt RJ，et al.Serum markers and intestinal mucosal injury in chronic gastrointestinal ischemia[J]. Dig Dis Sci，2011，56（2）：506-512.

[15] 李道快，林薇，林进喜.血清CK、CK－MB、磷的测定对绞窄性肠梗阻的临床诊断价值[J].全科医学临床与教育，2010，8（1）：6.

[16] Graeber Gm，Cafferty PJ，Reardon MJ，et al.Changes in serum total creatine phosphstc（cpk） and its isoenzymes caused by experimental legation of the superior mesenteric antery[J].Ann Surg，1981,193：499.

[17] Graeber GM，Cafferty PJ，Reardon MJ.Elevations of serum creatine phosphate in cxperimental mesenteric infarction[J].Surg Fornm，1980，31：140.

[18] Toma G，Marzano D，Salvatore P，et al.Enzymatic and metabolic changes in peripheral serum after superior mesenteric artery ligation in dogs[J].Ital J Surg Sci，1983，13（4）：269-273.

[19] 吴道宏，梁云鹏，杨小兰，等.血清C-反应蛋白测定在绞窄性肠梗阻早期诊断中的应用价值[J].中国医学创新，2009，6（28）：7.

[20] Jamieson WG.Changes in serum phosphate levels assoceated woth intestima infarction and necrosis[J].Surg Gynecol obstet，1975，140：19.

[21] Dundar ZD，Cander B，Gul M，et al.Serum Intestinal Fatty Acid Binding Protein and Phosphate Levels in the Diagnosis of Acute Intestinal Ischemia：An Experimental Study in Rabbits[J].J Emerg Med，2011,5：24.

[22] Friess H，Shrikhande S，Riesle E，et a1.Phospholipase A2 isoforms in acute pancreatitis[J].Ann Surg，2001，233（2）：204-212.

[23] Koike K，Ymnmnoto Y，Hori Y，et a1.GrouplI A phospholipase A2 mediates lung injuIy in intestinal ischemia reperfusion[J].Ann Surg，2O00，232（1）：90-97.

[24] 陈江谊，刘钧澄，马少锋，等.绞窄性肠梗阻血清磷脂酶A2的变化[J].山东大学学报，2007，45（6）：613.

[25] 韦秋文，王琳琳，李小容.危重症新生儿血清二胺氧化酶和D-乳酸测定的意义[J].实用儿科临床杂志， 2008， 6 （23）：428-429.

[26] Murray MJ，Barbose JJ，Cobb CF.Serum D（-）-lactate levels as a predictor of acute intestinal ischemia in a rat model[J].J Surg Res，1993，54（5）：507-509.

[27] Murray MJ，Gonze MD，Nowak LR，et al.Serum D（-）-lactate levels as an aid to diagnosing acute intestinal ischemia[J]. Am J Surg，1994，167（6）：575-578.

[28] 饶品德.小儿急性肠缺血坏死的早期诊断的研究进展[J].临床小儿外科杂志，2005，4（3）：197-198.

[29] Cronk DR，Houseworth TP，Cuadrado DG，et al. Intestinal fattyacid binding protein （I-FABP） for the detection of strangulatedmechanical small bowel obstruction[J].Curr Surg，2006，63（5）：322-325.

[30] Mitták M，Karl í k T.Diagnostics of intestinal ischemia：influenceof surgery on plasma levels of I-FABP as the marker of enterocyte injury[J]. Rozhl Chir，2008，87（1）：16-20.