腹腔镜胆囊切除术的适应症与并发症

黄立强

（吉林安图县中医院，安图133600）

腹腔镜胆囊切除术的适应症与并发症

黄立强

（吉林安图县中医院，安图133600）

腹腔镜；胆囊；适应症；并发症

腹腔镜胆总管切开取石术、经腹腔镜胆总管空肠吻合术等内镜治疗术的开展，成功地治疗了伴有胆管狭窄或输尿管狭窄、巨大结石嵌顿、粘连等复杂性结石，并日益显示出创伤小、痛苦小、并发症少、治愈率高等优点[1]。随着内镜技术的迅速发展和日臻成熟，腹腔镜胆囊切除术已被国内外学者普遍认同作为胆囊良性病变、胆囊结石的首选治疗方法之一。但是，在内镜下取石，在内镜通过胆道或泌尿道内壁时，均可造成不同程度的黏膜损伤、毛细血管出血等并发症，有些甚至还能造成胆管或泌尿道穿孔，继发感染、出血、胆痿等严重并发症[2]。本文拟就腹腔镜胆囊切除术的适用情况和术后并发症进行简单探讨，希望能对腹腔镜胆囊切除术的完善起到一定的辅助作用。

1 腹腔镜胆囊切除术的适应症

①各种不同类型有明显临床症状的胆囊结石，如单纯慢性胆囊炎并结石、慢性萎缩性胆囊炎并结石、充满型胆囊结石、慢性胆囊炎结石嵌顿等。②胆囊息肉样病变。③无症状性单纯胆囊结石，下列病人应采取LC治疗。a.陶瓷胆囊，其胆囊癌发生率高达25%。b.胆囊结石超过3cm，即使无明显症状亦应积极治疗，因结石大于3cm的胆囊结石患者，其胆囊癌发生率明显高于结石小于3cm者。c.无症状性胆囊结石合并胆囊息肉者。④糖尿病患者合并胆囊结石，一旦出现临床症状，应尽早手术治疗。⑤肝硬化门静脉高压症并发胆囊结石的发生率比正常人高出4～5倍，虽然肝硬化病人不是LC的禁忌证，但属于困难的LC手术。因为门静脉高压，导致胆囊周围及胆囊三角区血管丰富，易出血、易发生粘连，作此手术应慎重。⑥慢性胆囊炎并结石急性发作患者，大多数经用解痉、止痛、抗炎等治疗后，急性胆绞痛的临床症状和体征能迅速缓解，抓住手术时机，可实行此手术；另一类型为胆囊结石嵌顿，虽已对症用药处理，但体征和症状均不能缓解，胆囊壁易发生坏死甚至胆囊穿孔形成腹膜炎，这种病人应尽早手术，超过24h不宜作LC手术。

2 腹腔镜胆囊切除时的并发症

腹腔镜胆囊切除术并发症的多少主要取决于手术者熟练程度、适应证的选择等。常见并发症如下。

2.1 胆痿原因较多，包括肝外胆管损伤、副肝管损伤、胆囊管残端痿、迷走胆管残端痿和胆囊床毛细胆管渗漏等。术后胆痿最常见的原因是胆囊管残端漏，其次是副肝管或迷走胆管损伤，少见的术后胆痿是胆囊床毛细胆管痿。肝外胆管损伤是胆痿中最为严重的一种，处理不当，可造成终身残废，甚至危及生命。

2.2 胆汁淤积和胆道损伤是最严重、最常见的并发症。大多数术后胆汁淤积有亚临床症状，发生率高达30%，它能自身调节，无需处理。腹腔镜和开腹胆囊切除术后均可出现明显的临床胆汁漏，二者的发生率相同（0.3%～0.6%），胆汁漏约一半来自胆囊管，主要原因包括钳夹松脱、夹子近端胆囊管撕裂（分离损伤、导管刺破）和剥脱性损伤或夹子近端误用电凝（使胆管脱水干燥和夹子脱落）。胆汁漏约1/4来自胆囊床，原因是其下方肝段胆管的损伤比肝内胆囊管更为常见。其余的胆汁漏，包括最严重的肝外胆管损伤，与术者的经验、炎症、异常解剖结构误认为胆管和操作错误有关[3]。胆汁明显淤积时，患者首先表现为术后恢复迟缓，随后出现剧烈腹痛，并发生厌食、恶心、呕吐、肠梗阻、腹胀、压痛、低热以及白细胞中度升高，可能出现黄疽。延误诊断不少见。若没有主要胆管损伤和远端阻塞，则采用腹腔引流即可。

重要胆管机械性闭塞或撕裂时，可以早期出现临床症状。分离或灼伤胆囊周围血管网引起的狭窄，可能由缺血所致，呈迟发性。最常见机械性损伤是把胆总管误认为胆囊管。若行术中胆管造影术，则80%损伤可在术中被证实，仅27%在没有胆管造影的情况下被确定；即使通过胆囊造影，也常常无法辨认右肝管无盈缺损。胆管近端一定要显影和确认。胆管近端充盈缺损是胆总管套管插入术的明确指征，若还无法辨认，胆总管可能已切断。

2.3 术中出血多见于急件胆囊炎胆囊充血水肿以及萎缩性胆囊炎。由于炎性水肿渗出及反复慢性炎症，胆囊三角瘢痕化，胆周致密粘连导致胆型管解剖不清，分不出血管的正常走向，在分离胆囊时撕破胆囊动脉以及右肝动脉，有时可将胆囊的后支动脉漏夹，而致出血[4]。

2.4 胆道外的脏器损伤内脏损伤发病率一般统计为0.04%～0.1%。术后出血发生率为0.12%，内科综合治疗常难以奏效，多数需开腹止血。发生的主要原因为腹壁第一戳孔为暴力穿刺，腹腔内严重粘连，电切钩的反弹作用等。胃肠损伤0.04%，其中60%是十二指肠损伤、其次是小肠、结肠和胃。

2.5 与手术相关的感染切口感染、腹腔内感染、膈下脓肿等。

2.6 特异性并发症如腹腔镜套管针损伤脏器、高碳酸血症、气体栓塞、心律失常、气胸和皮下积气等，均少见。

[1]刘建华.肝胆外科临床指导[M].武汉:华中科技大学出版社,2008,8.

[2]彭开勤.普通外科诊疗常规[S].武汉:武汉大学出版社,2005,12.

[3]吴孟超.肝胆外科论文选编（1991-2001)[M].上海:第二军医大学出版社, 2002:8.

[4]唐书义.现代临床诊治技术指南[M].北京:军事医学科学出版社,2003,8.

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.08.068

1672-2779（2012）-08-0103-01

：苏玲

2012-03-13）