23例糖尿病酮症酸中毒的治疗体会

崔升华

（辽宁省大连市辽渔医院内分泌，大连116003）

23例糖尿病酮症酸中毒的治疗体会

崔升华

（辽宁省大连市辽渔医院内分泌，大连116003）

糖尿病酮症酸中毒；治疗；体会；中医病因

糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病急性并发症，也是内科常见急症之一，多有明显诱因，一旦发生，如不及时抢救或处理不当，则死亡率高。现将我院近年来收治的DKA患者23例，分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择自2005年1月至2010年12月我院根据WHO诊断标准为糖尿病酮症酸中毒[1]患者23例。男10例，女13例；年龄12～74岁。诊断2型糖尿病20例，1型糖尿病3例。以感染为诱因13例，停用胰岛素4例，大量进甜食6例。23例患者均有糖尿病“三多-少”症状，或/和伴有发热、腹痛、恶心、意识障碍、呼吸困难。无糖尿病病史而以DKA首发者10例，其中以意识障碍首发3例，以腹痛首发4例。患者血糖14.8～54.5mmol/l，尿酮体++～+++，血CO2CP5.0～21.3mmol/l，血气分析5例，PH值7.0～7.1者2例，7.2～7.3者3例。

1.2 治疗方法

1.2.1 补液心功能正常者，在2h内输入生理盐水1000～2000ml，以便较快补充血容量。从第2～6h输入1000～2000ml，第一个24h输液总量4000～5000ml，严重失水者可达6000～8000ml。一旦血糖降至13.9mmol/l，使用含5%葡萄糖的溶液，并根据血糖水平调整胰岛素用量，维持血糖在7.8～10mmol/l，如果存在心功能不全，则补液速度控制，根据血糖情况及脱水程度决定补液量，儿童患者的补液速度为前4h为10～20ml/kg/h，一般不超过50ml/kg/h。补液速度需控制，在48h以上纠正脱水。

1.2.2 胰岛素开始以0.1U/（kg•h）静点普通胰岛素，如在第1h内血糖下降不明显，胰岛素剂量加倍，每1～2h测定血糖，当血糖降至13.9mmol/l时，改为5%葡萄糖并加入普通胰岛素（按每3～4g葡萄糖加1U胰岛素计算）。当患者可以饮水和进食时，可开始皮下注射胰岛素，但是在皮下注射短效胰岛素后静脉胰岛素至少需维持1～2h。

1.2.3 纠正电解质紊乱和酸中毒在开始胰岛素及补液治疗后，病人的尿量正常，血钾低于5.5mmol/l即可静脉补钾。治疗前已有低钾血症，尿量≥40ml/h时，在胰岛素及补液治疗同时即补钾。严重低血钾症（＜3.3mmol/l）可危及生命，此时则立即补钾，当血钾升至3.5mmol/l时，再开始胰岛素治疗。血PH值低至7.0～7.1或血CO2CP＜6.7mmol/l时，给予缓慢补碱，予5%碳酸氢钠100l点，监测血气，PH为7.2时即可停止补碱。

1.2.4 去除诱因和治疗并发症如控制感染、抗休克、纠正心力衰竭和心律失常、脱水药治疗脑水肿、防治肾衰竭等。

2 结果

22例患者纠正酸中毒，临床治愈出院，1例出现脑干梗塞而死亡。

3 讨论

糖尿病属中医“消渴”范畴，“消渴”的病名首见于《素问·奇病论》，并且根据其病因、症状不同而有消瘅、肺消、膈消、消中等病名，后世医家多有阐发。对于DKA，中医病名没有形成统一的认识，历代医家以“形弊”、“尸夺”、“秽浊”、“毒火”、“神昏”、“糖毒”等名之。当“消渴”因复感外邪、饮食不节、施治不当、情志失调、外受创伤等因素作用下急剧发展时，燥热内盛，严重耗伤气阴，营血受燥热所煎熬，粘稠凝滞，气虚无力推动营血，脉道不畅，致使浊邪秽毒内蓄，壅塞三焦，气机升降不利，清阳当升不升，浊阴当降不降，气血郁滞，浊毒内盛，即导致DKA的发生[3]。

DKA是由于体内胰岛素极度缺乏，组织不能有效利用葡萄糖导致血糖显著升高，脂肪分解产生高酮血症和酮尿症伴代谢性酸中毒及明显的脱水，以致水、电解质和酸碱平衡失调。主要表现多尿、烦渴、乏力症状加重，失代偿阶段出现食欲不振、恶心、呕吐，常伴烦躁、嗜睡等症状，呼吸深快，呼气中有烂苹果味；病情进一步进展，出现严重失水、血压下降、四肢厥冷；到晚期，各种反射迟钝甚至消失，终至昏迷。故对昏迷、失水、休克病人要想到DKA的可能性。DKA多发生于1型糖尿病，2型糖尿病患者当机体需要胰岛素明显增加时也可发生DKA，感染是DKA最常见诱因，占20～40%[2]，本组占39.13%，其中以肺部感染及肠道感染为多见。有时在病程早期因误诊而输入葡萄糖或因口渴而大量饮用含糖饮料等，诱发或促使病情发展恶化，胰岛素中断治疗或不适当减量也是其常见原因。其他诱因还包括脑血管意外，心肌梗死，胰腺炎和饮酒，严重肾疾病，透析，某些药物如糖皮质激素、免疫抑制剂、噻嗪类利尿药、β受体阻滞剂、新型抗精神病药物等。此外，一些患者可无明确诱因[2]。

DKA的患者都存在液体的丢失，输液是首要的措施。补液治疗能纠正失水，恢复肾灌注，有助于降低血糖和清除酮体。补液原则为先快后慢，先盐后糖，并根据血压、心率、尿量、末梢循环等情况决定输液量和输液速度，病人清醒后鼓励饮水。同时注意兼顾心功能，防止诱发心衰。DKA患者有胰岛素抵抗，须有超生理剂量的胰岛素才能抑制脂肪分解和糖异生。采用小剂量普通胰岛素治疗方案，可使血浆胰岛素浓度达100μU/l，显著高于非糖尿病病人的平均血浆胰岛素水平，足以完全抑制脂肪分解和肝糖原异生。

总之，DKA的预防重于治疗，糖尿病患者及相关人员应加强糖尿病教育，要掌握糖尿病基本知识，提高对DKA的认识。对于1型糖尿病患者因胰岛素严重缺乏，需终身胰岛素治疗，不得随意减量，更不能中断治疗，即使“蜜月期”也不得中断治疗；2型糖尿病患者应保持良好的血糖控制，预防和及时治疗感染及其他诱因，是预防DKA的主要措施，并有利于本病的早期诊断和治疗，以更好地提高患者生活质量，减低发病率及病死率。

[1]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2010年版)[S].中国糖尿病杂志,2012,01:87-123.

[2]廖二元.内分泌学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2007:1306-1566.

[3]李铁强.糖尿病酮症酸中毒证治初探[J].实用中医药杂志,2006,22(8):509.

河南省启动特殊药品专项监督检查

[本刊讯]3月1日，省食品药品监督管理局启动了为期7个月的特殊药品专项监督检查，这标志着今年河南省严厉打击药品违法违规行为的检查活动正式拉开序幕。

据悉，全省麻醉药品、精神药品（一类、二类）、医疗用毒性药品、药品类易制毒化学品、蛋白同化制剂和肽类激素的生产、经营企业及医疗机构等使用单位都在此次专项监督检查范围之列。对在现场检查中发现的违规行为和缺陷项目，监管部门将督促涉药单位整改到位，并将监督检查情况归入企业日常监管档案。同时，省食品药品监督管理局还将有计划地开展督查和抽查工作，重点抽查高风险特药生产企业、定点批发企业的安全生产、经营情况，并适时在全省通报。

为了确保专项检查活动扎实开展，全省各级食品药品监管部门将进一步加强与公安、卫生等部门的协调配合，对检查中发现的问题，将按照“五个不放过”的原则追查到底，该整改的坚决责令整改，并监督整改到位；该取消定点经营资格的，坚决取消定点经营资格；对涉嫌犯罪的，坚决移交司法机关处理，以严厉打击违法违规行为。

（杨建宇张文娟）

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.08.063

1672-2779（2012）-08-0096-02

：邱兰华

2012-03-04）