培养进修医生熟练掌握慢诱导气管插管全身麻醉的教学经验

傅强 孙立米 卫东 张宏

（解放军总医院麻醉手术中心，北京100853）

培养进修医生熟练掌握慢诱导气管插管全身麻醉的教学经验

傅强 孙立米 卫东 张宏

（解放军总医院麻醉手术中心，北京100853）

慢诱导气管插管全身麻醉是我科麻醉特色，如何使进修医生熟练掌握该麻醉方法，本文就入科前教育、重视理论学习、强调规范化操作和大训练麻醉例数培养围术期管理等方面进行了研究讨论，总结教学经验。

全身麻醉；慢诱导；气管插管；教学

慢诱导气管插管全身麻醉是我院的麻醉特色，每年完成慢诱导气管插管全麻3～4万例，积累了大量的针对进修医师的临床教学经验，全国各地许多麻醉科医师慕名前来我科学习该项技术。慢诱导气管插管的最大特点是保留了患者的自主呼吸，赢得了充分的插管时间，完善的咽喉、气管内表面麻醉对减轻插管时心血管反应作用肯定，对患者的生理干扰较小。现结合我科多年的临床带教经验，就如何培养进修医师熟练掌握慢诱导气管插管全身麻醉做一探讨。

1 明确学习目标，强化入科前教育

进修医生进科正式工作前，我科会安排专人负责全体进修生入科前教育，主要培养他们严谨的工作态度和高度负责的责任感，学习每日工作流程和进行规范示教，其中一课就包括讲授慢诱导气管插管全麻，包括如何进行气道评估，慢诱导插管的实施步骤、方法及注意事项，让进修医生掌握插管慢诱导气管插管全麻相关的理论知识。强调麻醉诱导前进行困难气道评估的必要性，合理选择麻醉诱导方法。因为慢诱导气管插管在困难气道病人全麻时具有极大的优势，可大大提高患者安全性，避免因为气管插管失败而患者自主呼吸被肌松药打掉后造成的危险局面，特别适用于困难气道患者或急诊饱胃病人，且辅助插管工具不足、麻醉医师人手少的情况，减少麻醉安全隐患。另外慢诱导插管诱导麻醉药物剂量较小，既可避免药物对循环系统的抑制，又能防止插管时因麻醉过浅所致的心血管反应达到维持心血管功能稳定的目的。

2 重视理论学习，扩展麻醉进修生临床视野

麻醉学科是基础医学和临床医学相结合的学科，涉及知识面广，直接关系到患者的生存和健康。每周三利用晨课讲授麻醉相关理论知识，包括麻醉药理，生理及各类手术或特殊患者的麻醉，并允许进修生积极提问，参与讨论，加快其对理论知识和实践技能的掌握，提高其作为麻醉医师的综合素质。每周五晨课进行特殊病例讨论，对过去一段时间全科医生碰到的特殊麻醉病例制作成幻灯片，总结和检讨麻醉中的经验和教训，提高医师围术期患者麻醉处理水平，弥补由于时间和空间的限制不能看到救治全过程和在进修过程中碰不到某些麻醉意外的缺憾，提高其麻醉管理能力。运用多媒体形象化教学手段提高教学效果，加强直观教学、应用现代化教学手段是教学取得良好效果的必要措施[1]，达到提高麻醉进修生临床思维能力，扩展知识视野的目的。进修医生的理论水平显著提高，能把一些新知识、新观念带回自己所在的医院和科室，对麻醉医学的普及和发展具有重大意义。

3 规范化教学气管插管操作，提高解决困难气道能力

科主任对进修生教学全面负责，选择工作能力强、积极性高、责任心强的医生进行带教，规范带教模式，采取“一对一”（一个教师带一个学生）的带教方式，时间为1个月。首先让进修医师了解充分的表麻、成功的环甲膜穿刺和适度镇静镇痛是慢诱导气管插管的前提，因为只有采取口腔、咽喉黏膜表面麻醉下气管插管，才能使插管时患者的心血管反应趋于平稳，有利于重要器官维持氧供需平衡。其原因在于咽、喉、气管黏膜感受器的传导被充分阻滞，使患者适度镇静，以及芬太尼降低了感受器的敏感性，使传入神经兴奋传导减少，即儿茶酚胺的释放减少，心血管副反应减轻[2]。然后需要掌握慢诱导插管操作技巧，快诱导快诱导插管操作过程中，强调显露声门清晰是气管插管成功的关键，在“三线合一”基础上，循序推进喉镜片，将舌体置于喉镜片上或将舌体推开，使喉镜片移至正中位暴露声门。而慢诱导插管则在给予小剂量镇静镇痛药物，咽喉充分表面麻醉和环甲膜穿刺后，让患者自行张嘴后，采用上提喉镜的手法，切忌以上门齿为支点利用撬的手法，喉镜的着力点始终在喉镜片的顶端。轻柔用喉镜显露会厌或声门，若声门不可见，可将气管导管放置于会厌下，沿气流方向插入导管，当气管导管进入声门可见气管导管内壁上有呼吸节律引起的水雾，或明显感知呼气时大量气流从导管中流出。无论何种诱导方法，导管插入声门必须轻柔，避免使用暴力，插管完成后，要常规双肺听诊以确定导管的插入深度并排除误入食管的可能性。

由于进修医生工作经历和年限不同，进修前工作医院医疗水平差异大，造成进修医师素质参差不齐。对于来自基层医院，以硬膜外、腰麻等椎管内麻醉和神经阻滞为主业的进修医师，在刚开始阶段可在观看慢诱导气管插管录像基础上结合气管插管模型让学生反复练习，待其熟练后才在人体上指导他们进行气管插管操作。开始按照由易到难的层次，让学生体会气管插管的操作，带教老师手把手式地指点，将自己的经验和体会传授给他们，规范学生操作手法，帮助他们总结每次操作成功或失败的经验和教训。随着进修生对慢诱导插管认识的深入，放手让他们自己操作，加强其独立进行气管插管的能力，但放手不放眼，带教老师会在边上进行督导，一旦他们插管失败，改由带教老师完成[1-3]。

4 加大和强化麻醉训练例数，提高麻醉管理水平

经过一月专人带教，在掌握慢诱导气管插管基本操作后，进修生可不固定教师带教轮转腹部、心胸、神外、骨科等专科麻醉，要求进修生在做某一专科麻醉前先看相应章节的麻醉理论书籍，了解第二天专科麻醉特点和注意事项，在完成手术麻醉后带着问题进一步学习或与带教老师请教讨论，起到理论和实践相结合的学习目的。以“问题模式”相应地指导他们加强相关章节的理论学习，通过这种以问题为中心的临床教学模式，激发学生对临床工作和学习的兴趣，引导学生进行独立思考[3]。另外可以学习不同老师麻醉经验和特色，达到进一步提高慢诱导气管插管全身麻醉的理论和实践水平，尤其是危重病患者围术期管理水平。在我科学习进修一年内，个人麻醉训练例数可过千例，经过“魔鬼训练”后，在老师指导下可参与解决各类围术期循环、呼吸紧急情况，使进修医生的临床操作技能明显增强和麻醉管理水平显著提高，到进修结束时掌握丰富的麻醉操作和各种复杂手术的麻醉管理。进修结业后，我科会在科主任领衔召开进修医师座谈会，听取大家的意见和建议，总结麻醉教学经验，很好的起到了教学相长的目的。

我院是全国大型三级甲等医院，每年招收和培养近百名进修医师。我们始终把学生能力培养放在首位，使他们扎实掌握慢诱导插管临床操作技能和养成科学的临床思维习惯，达到熟练掌握慢诱导全身麻醉的目的，提高进修医师综合素质，为我国的麻醉医学事业发展做出应用的贡献。

[1]蔡诚毅,马武华,陈鸶.如何培养临床实习医师的气管插管技能[J].中国中医药现代远程教育,2001,9(1):57-58.

[2]侯立朝,毕好生,熊立泽.尼莫地平对插管所致心血管反应的影响[J].第四军医大学学报,2001,22(6):574-576.

[3]张宏伟,黄佳玲,高峰.更新教学观念提高麻醉科临床实习质量[J].齐齐哈尔医学院学报,2009,30(7):848.

“百家新声•扶阳论坛”专栏征稿启事各位专家/医师：

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中国中医药现代远程教育杂志社

2011年10月9日

The Teaching Experience of the Aadvanced Doctor Mastering Slow Anesthesia Induction General Anesthesia

Qiang FuLi SunWeidong MiHong Zhang
(Anesthesia Center of Chinese Pla General Hospital,Beijing 100853,China)

Slow anesthesia induction general anesthesia is a distinguishing feature of our department.How to make the advanced doctor master this anesthetic methods,we discussed the combination of entrance training,theory studies including regular lectures and case study, standardized operation and large numbers of training anesthesia to cultivate their peri-operative management ability,and to summarize the teaching experience.

General anesthesia;Slow induction;Endotracheal intubation;Teaching

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.08.036

1672-2779（2012）-08-0058-02

：苏玲

2012-03-13）