100例浅表膀胱肿瘤的临床治疗分析

夏邑县第二人民医院泌尿外科，河南商丘 476400

本院自2009年10月至2011年10月采用经尿道双极等离子体电切术（PKRBT）治疗浅表膀胱肿瘤100例。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组100例，男80例，女20例，年龄30～75岁，年均60.6岁。无痛性肉眼血尿70例，查体发现膀胱肿瘤30例。病程7天～6个月，100例均经B超检查后行膀胱镜检查。病理检查为移性细胞癌，属早期膀胱肿瘤O期16例、A期22例、B1期62例。肿瘤位于三角区为20例，左侧壁57例，右侧壁14例，颈部5例，顶部2例，多发2例。有蒂且＜0.5cm的50例，宽蒂为50例。肿瘤分级为I级50例，Ⅱ级30例，Ⅲ级20例。

1.2 手术方法采用英国佳乐等离子电切系统，电切环为环状电极，电切功率为 160～180W，电凝80W。冲洗液为 0.9%盐水注射液。冲洗压力为60cmH2O高度。全部采用硬膜外麻醉。截石位，顺利插入26F电切镜后，观察膀胱内情况，了解肿瘤的大小、数目、位置及与输尿管口的关系，对于不同大小的肿瘤采用不同的方法。①本组67例用蒂部切除法：瘤体小，有蒂，且＜1.0cm直接由根部电切，深至浅肌层，范围距肿瘤边缘1～2cm，手术时间平均 15min，冲洗液＜500ml。②24例采用水平电切法，用电切环从肿瘤表面开始逐层切除，直达基底，切除过程中尽量不在肿瘤组织上止血，待全部切除肿瘤组织后再电凝止血。③9例采用垂直电切法。对蒂部较宽的膀胱肿瘤从肿瘤一边开始，由浅入深电切肿瘤直达基底，电凝止血，再移回相邻瘤段电切。本组33例患者水平电切法和垂直电切法一般在30min内完成，冲洗液1000ml左右，在电切过程中，目镜尽量靠近肿瘤，以利于冲洗视野清晰。保持膀胱处于低压状态，一般膀胱容量在150ml左右。此后用蒸馏水反复冲洗膀胱，严密止血后留置F011ey’s管，术后膀胱冲洗。20mg丝裂霉素膀胱灌注保持40min，每周丝裂霉素20mg膀胱灌注1次，连续4次，4周后改用卡介苗灌注1～2年。

2 结果

100例手术顺利完成，生命体征平稳，手术时间5～30min，平均20min。术中无膀胱穿孔，无闭孔神经反射，无TUR综合征发生，无输尿管损伤，无输血病例，无中转开腹病例。术后膀胱冲洗12～24h，48h内拔除尿管。3～5d出院，随访3～60个月3例单个肿瘤复发，1例术后6个月复发，二次行PKRBT，12个月再次复发行膀胱全切。无其他并发症。

3 讨论

近年来，TURBT已成为浅表膀胱肿瘤治疗的首选方法，也有学者称之为金标准，但对于初学者来说，技术不易掌握，仍然还有一些并发症发生，采用等离子技术可以克服TURBT的不足之处。对浅表性膀胱肿瘤（Ta～T1）或浅肌层侵润癌（T2）可达根治。有学者认为对于膀胱镜可以达到的低级别、低分期的膀胱肿瘤均采取经尿道电切。所谓低级别是指0级、I级和Ⅱ级分化的肿瘤。低分期是指O期、A期、B1期肿瘤。针对肿瘤复发的几种情况：新生肿瘤、手术种植、手术不彻底、遗留肿瘤。并根据膀胱肿瘤术后复发率与其多灶性，隐匿性和尿中致癌物质长期刺激等因素术中术后采用相应措施。在切除过程中，无论肿瘤大小如何，是宽蒂还是窄蒂找到它的基部，范围切至基底部外侧约1～2cm以外的正常膀胱组织，切至足够的深度，认清正常膀胱组织与肿瘤边缘的轮廓，然后逐步切除肿瘤。多发性浅表肿瘤，先切除不易到达的、远处的前壁和侧壁肿瘤，距离近的如三角区的肿瘤最后切除。为了切除能够达到足够的深度，膀胱内冲洗液量最好在 100～150ml内，此时的膀胱处于低压状态，黏膜皱壁消失，而膀胱肌层尚未完全伸展，壁相对较厚。切割较安全，能切至足够深，不易切穿。电切过程中在创面上形成的1～3mm深组织脱水带，防止静脉窦开放，减少创面上的出血和冲洗液的吸收，维持了人体内环境的稳定，避免了电切综合症的发生，还可以使小血管，淋巴管闭塞，减少肿瘤的转移机会。侧壁膀胱肿瘤切除术中，对于TURBT，易发生闭孔神经反射导致膀胱穿孔。完成肿瘤切割后，为了防止肿瘤种植转移，术后用蒸馏水冲洗或立即灌注化疗药物，也是预防复发的手段之一。

膀胱肿瘤灌注免疫治疗浅表性肿瘤已被肯定。Lamm等将浅表性膀胱癌分为低危险度（单发，Ta、G1、肿瘤直径小于 3cm），中等危险度（介于低危险度与高危险度之间)和高危险度（T1、G3多发或多次复发的原位癌）三种。低危险度肿瘤电切术后一次化疗，辅以膀胱镜检查。本组病例与资料报道相比，复发率较低（4/100）。PKRBT充分发挥了自身的优点，保留了膀胱，提高了生活质量，减轻了患者精神心理压力。有出血少，手术并发症发生率低的优点，是治疗浅表膀胱肿瘤的理想方法。

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