急性有机磷农药中毒的临床体会

杨江荣

永登县秦川中心卫生院，甘肃永登 730311

因有机磷农药中毒在我国是急诊常见的危重症，占急诊中毒的49.1%，占中毒死亡的83.6%。有机磷农药是目前国内应用最广泛的一类高效杀虫剂，毒性强，中毒发生率高，

占急性农药中毒的首位［1］。严重者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡。有机磷农药中毒多为口服，少有皮肤吸收，鲜有误吸。在近12年的时间里参与抢救了38例急性有机磷农药中毒的病人，取得较好的临床疗效。38例中有1例敌百虫(低毒类)；2例乐果(中度毒类)；高毒类中有2例甲胺磷外，33例均为敌敌畏。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1998年2月～2010年 12月间，依据诊断标准［2］，对明确诊为有机磷农药中毒的38例病人进行了抢救，其中男26例，女12例，年龄3～71岁；重度中毒8例，中度中毒25例，轻度中毒5例。口服中毒32例，皮肤接触5例，误吸1例。根据就诊时间、病情、体征和并发症，积极有效的排除毒物、运用特殊解毒剂及控制和预防并发症，是抢救成功与否的关键。

1.2 救治方法

1.2.1 消除尚未吸收的毒物 ①迅速切断毒源，为抢救成败的重要措施。一旦发现急性中毒，立即使患者脱离有毒环境，对于皮肤吸收中毒患者，用大量温水彻底清洗皮肤，必要时洗头或剃发，切勿使用热水，避免致使皮肤血管扩张，加速毒物吸收。眼污染时用清水或生理盐水冲洗。经口中毒者必须消除消化道内毒物。② 催吐：是神志清醒者现场抢救方法，尤对餐后服毒者需要。③洗胃：洗胃不受时间限制，原来＞6h可不洗，但幽门痉挛，所以＞12h也要洗。通常洗胃液用微温清水，可用0.2%～0.5%活性炭混悬液，有建议用生理盐水，以免清水洗胃诱发低钠血症和水中毒，一般在清水洗胃后，予速尿20㎎。为防止农药反流时再次清洗,口服者用温水洗胃后留置胃管。洗胃的彻底性：有报告一次洗胃，无论多么充分，都不可能彻底，即使洗出液无色、无味，但对胆碱酶的抑制仍达12～180h。要求胃管带入病房，重复数次连续洗胃(无论中毒时间至就诊时间长短，均应彻底、干净清除毒物，昏迷和呼吸衰竭者除外)。另导泻：洗胃后常用硫酸鎂20～40g，溶于20mL温水中，一次性口服，30min后可追加用药。不能口服者，静脉注射呋塞米20～40㎎，需注意补钾。一面洗胃一面同时用抗毒药，密切观察病情。

1.2.2 特效解毒药 ①应用原则：早期、足量、联合、重复用药。②阿托品：治标。主要阻断乙酰胆碱(ACh)对副交感神经和中枢神经系统毒蕈碱受体(M受体)的作用，能有效解除M样症状及呼吸中枢抑制。根据中毒程度轻重选用适当剂量、给药途径及间隔时间，同时严密观察患者神志、瞳孔、皮肤、心率和肺部啰音变化情况，及时调整用药，使患者尽快达到阿托品化，而且还要避免发生阿托品中毒。阿托品可以解除支气管痉挛，抑制支气管腺体分泌，防止肺水肿的发生，还可以拮抗ACh大量积聚引起的中枢抑制和呼吸中枢抑制。阿托品用量必须足以拮抗ACh大量积聚引起的症状，以达到“阿托品化”，即瞳孔较前散大，不再缩小，颜面潮红、皮肤干燥、肺部湿啰音消失、心率增快，意识障碍减轻或昏迷患者开始苏醒。剂量先大后小，间隔先短后长，直至满意控制症状或阿托品化后减量维持，做到观察中使用，使用中观察。正确掌握用量以第一小时为最重要，要求3～5h内阿托品化。少量农药溅入眼内引起瞳孔缩小,无全身中毒症状者,不必同阿托品作全身治疗,应用0.5%～1%阿托品滴眼即可临床上很少单独用阿托品，尤其对于中、重度中毒者，必须与胆碱酯酶复活剂联合运用。③胆碱酯酶复活剂：为肟类化合物，能有效解除烟碱样症状，迅速控制肌纤维颤动，不能复活已老化的胆碱酯酶，故必须尽早用药，临床常用氯磷定和碘解磷定。复能剂应及早应用，中毒后48h磷酰化胆碱酯酶即“老化”,不易重新活化。用法：轻度中毒可不用复能剂,或轻中度中毒，用氯磷定0.25～0.5g肌注,或解磷定0.5g静注,必要时2h后重复一次。重度中毒给氯磷定 0.75～1g或解磷定1～1.5g溶于10%葡萄糖液缓慢静注,30min后如病情无明显好转,可重复一次,后改为静滴，速度一般每小时不超过0.5g。烟碱样症状好转后逐步停药。一般应用1～2d。对胆碱酯酶复活剂疗效不佳的患者，应以阿托品治疗为主或两药联用。

1.2.3 对症治疗 有机磷农药中毒主要死因为肺水肿、呼吸肌麻痹、呼吸中枢衰竭、休克、急性脑水肿、中毒性心肌炎、心脏骤停等。因此，对症治疗重在维护心、肺、脑等生命器官功能，包括：①保持呼吸道通畅，正确氧疗，必要时应用机械通气；②发生肺水肿时应以阿托品治疗为主；③休克者给予血管活性药物；④脑水肿者应予甘露醇和糖皮质激素脱水；⑤根据心律失常类型选用适当抗心律失常药物；⑥病情危重者可用血液净化治疗(我院条件有限，未曾用过)。⑦重度中毒者，中毒症状缓解后应逐步减少解毒药用量，直至症状消失后停药，留院观察至少3～7d以防止复发［3］。

2 结果

38例中毒患者经过积极抢救，6例死亡{女2例，男4例（1例因患“疥疮”臀部多处破损，外擦大量乐果，清除毒物不彻底，致呼吸衰竭而亡；1例是病情稳定，出院一周后中毒“反跳”致死；余均因服药量过大或过久，抢救失败死亡）。死亡率为14.29%，成功率为85.71%。

3 讨论

有机磷农药主要经胃肠道、呼吸道、皮肤和黏膜吸收。吸收后迅速分布于全身各器官，以肝脏浓度最高，其次为肾、肺、脾等，肌肉和脑内最少。一般氧化后毒性反而增强，有机磷农药排泄较快，吸收后6～12h血中浓度达高峰，24h内通过肾由尿排泄。代谢产物主要通过肾脏排谢，少量经肺排出，48h后可完全排尽，体内一般无蓄积。能抑制多种酶，但对人畜的毒性主要在于抑制胆碱酯酶。急性中毒时胆碱能危象发生的时间与毒物种类、剂量和侵入途径密切相关。口服中毒者多在10min～2h内发病；吸入中毒者在30分钟内发病；皮肤吸收中毒者常在接触后 2～6h 发病［4］。有机磷农药中毒症状出现的时间和严重程度，与进入途径、农药性质、进入量和吸收量、人体的健康情况等均有密切关系。一般急性中毒多在12h内发病，若是吸入、口服高浓度或剧毒的有机磷农药，可在几分到十几分钟内出现症状以至死亡。皮肤接触中毒发病时间较为缓慢，但可表现吸收后的严重症状。有机磷农药中毒的急救主张早期清除毒物，有效的复能剂及对抗剂的应用，积极防治呼吸衰竭，维持生命体征，采取综合措施，防治多脏器功能衰竭，严密观察病人，及时发现先兆，以使更多的有机磷农药中毒病人得到积极的救治，抢救生命，恢复健康。在成功救治有机磷农药中毒时，关键在于彻底、干净清除毒物的同时，尽早、足量、联合和持续应用阿托品与碘解磷定，且应积极对症治疗、预防感染和控制并发症。密切观察患者的病情变化，快速达到“阿托品化”并及时调整阿托品的剂量，辅以碘解磷定，同时避免阿托品中毒，必须注意防治有机磷农药中毒“反跳”现象及迟发性猝死。有机磷农药中毒的急救主张早期清除毒物，有效的复能剂及对抗剂的应用，积极防治呼吸衰竭，维持生命体征，采取综合措施，防治多脏器功能衰竭，严密观察病人，及时发现先兆，以使更多的有机磷农药中毒病人得到积极的救治，抢救生命，恢复健康。

[1]沈浩.急诊医学[M].北京：人民卫生出版社，2008：72，73.

[2]叶任高，陆再英，内科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2006：963，966.