慢性阻塞性肺疾病康复的研究进展

邹坤，倪朝民

(安徽医科大学附属省立医院、安徽省立医院康复医学科，合肥230001)

2006年慢性阻塞性肺疾病全球倡议［1］(GOLD)指出中重度COPD患者在常规药物治疗的同时应加入肺康复治疗，并指出每一期的患者都能从肺康复中获益，特别是Ⅱ-Ⅳ期(根据GOLD推荐的COPD严重程度分级标准)的患者。因此，提高全民对COPD疾病及肺康复的认识至关重要，对减少住院率、降低死亡率、提高生活质量、减少医疗费用、减轻家庭与社会经济压力等方面具有重要意义。下面就目前有关COPD肺康复治疗的研究进展进行综述。

1 肺康复

肺康复是一种非药物干预措施，是针对慢性呼吸系统疾病所致的症状以及日常生活活动能力降低的患者进行的一种有循证依据的、多学科的、综合性的干预措施。肺康复的目的主要是减轻COPD患者临床症状、提高运动能力、改善健康相关生活质量(HRQL)、延缓疾病进一步发展。

2 肺康复的内容

内容包括:运动训练、呼吸训练、健康教育、营养干预、心理支持以及效果评估，其核心内容为运动训练。

2.1 运动训练 通过运动训练能提高COPD患者运动功能、日常生活活动能力以及全身耐力，但目前对于运动处方的具体制订仍存在很多争议。张净［2］对COPD患者运动康复的生理基础及运动处方的制定做了系统综述，但在运动强度、频度、周期等方面仍存在争议，无统一标准。

2.1.1 运动方式 肺康复的运动训练方式有力量训练和耐力训练，力量训练主要包括各种持器械体操和抗阻力训练，耐力训练可通过步行、慢跑、功率自行车、游泳等实现。推荐采用力量训练和耐力训练相结合的训练方式，可有效提高肌肉质量、肌肉有氧代谢活动能力，提高肌肉力量和全身耐力。

美国胸科医师协会和美国心血管、肺康复协会(ACCP/AACVPR)联合推荐［3］肺康复项目中应加入上肢训练(ATP)。通过上肢运动训练，可提高上肢运动能力、降低上肢活动时的通气需求和氧耗［4］，从而减少患者活动过程中的呼吸困难和疲劳。Janaudis-Ferreira等［5］对36位COPD患者进行为期6周的前瞻性随机对照双盲研究，36位COPD患者随机分为干预组和对照组，其中干预组采用上肢抗阻训练，训练方法为自由举和多功能体操，主要训练的肌肉为肱二头肌、肱三头肌、胸大肌、胸小肌、背阔肌、三角肌。结果显示上肢运动训练可改善上肢功能、提高上肢活动能力、增强肌肉力量。Subin等［6］对30位COPD患者进行为期4周的随机对照研究，分别采取3种运动干预措施，即单独进行上肢运动训练(A组)、单独进行下肢运动训练(B组)、上下肢联合运动训练(C组)，研究提示上下肢联合运动训练可提高运动能力及健康相关生活质量，效果优于上下肢单独运动训练。上肢训练改善上肢运动能力的潜在生理机制可能是改善肌肉协调性、提高上肢有氧运动能力、症状脱敏以及增强上肢肌肉力量，目前已被证实的机制是症状脱敏和肌力的增加［7］。

2.1.2 运动强度 目前指南推荐中-高强度的运动训练。通常将＞70%最大摄氧量VO2max的运动量作为高强度运动;50% ～70%VO2max为中等强度运动;＜50%VO2max为低强度运动［2］。对于重度COPD患者，不能维持高强度运动训练，在心理上给患者带来一定的负面情绪，不利于患者长期坚持，这些因素都会影响肺康复的治疗效果。因此，对于功能储备量低、体质较弱的患者可通过采用间歇运动训练方式完成康复训练，间歇运动多为运动-休息-再运动或是高低运动强度交替的运动形式。间歇训练能减少乳酸的生成，在训练间歇期利于乳酸的清除、减少糖原消耗、促进脂肪代谢，并能减少运动中出现呼吸困难、疲劳等症状，该运动方式更易于患者接受。有研究［8-10］证明间歇运动训练的康复效果不亚于持续运动训练，并且运动过程中引起患者呼吸困难及疲劳等症状明显小于持续运动训练。Puhan等［11］通过随机对照研究对比间歇运动和持续运动的康复训练效果，结果证实两种训练方法在提高重度COPD患者运动能力和健康相关生活质量方面无明显差异，但间歇运动训练方式引起的运动症状少，更易于患者长期坚持。Arnardóttir等［9］研究同样证实间歇运动训练和持续运动训练在提高患者峰运动能力(Wpeak)、改善呼吸困难、改善焦虑抑郁及健康相关生活质量方面无明显差异。

2.1.3 运动训练时间和频度 美国胸科协会和欧洲呼吸协会建议COPD患者的运动训练计划应持续8～12周，每周至少3次，每次至少20 min。但对于老年重度患者，考虑到其自身耐受条件和依从性，一般采用较低强度运动，或是采用高强度间歇训练［2］。

2.1.4 运动训练周期 处于各期的COPD患者经过运动训练后，其运动耐力、症状、生活质量等均有所改善，随着运动训练周期的延长，患者的生活质量进一步改善，但对于运动能力的改善仍不明确［11］。目前国外研究中的训练周期最短的为4周［12］，最长的为 3 年［13］。

2.2 呼吸肌训练(IMT) 在国内，IMT在肺康复临床一直处于主要地位［14］。IMT的主要方法有缩唇呼吸、腹式呼吸等强化呼吸肌训练，即通过阈负荷、呼吸阻力和目标流速来锻炼呼吸肌的肌力和耐力［2］。呼吸肌训练的目的在于锻炼呼吸肌，改善患者的疲劳、乏力和呼吸困难，提高对体力活动的耐受性，从而减少呼吸困难、疲劳等症状，提高运动能力及生活质量。

2.3 健康教育 COPD的健康教育是综合治疗的一个主要部分，健康教育应贯彻在疾病的始终，是保证肺康复效果的重要措施之一。主要内容包括:①COPD的相关知识介绍，药物的合理使用(包括氧疗的益处及必要性);②正确的康复训练方法，以保证训练的有效性;③支气管卫生技术，清理呼吸道，预防肺部感染;④预防急性加重;⑤焦虑和疼痛的处理，包括放松技术和压力的管理;⑥避免有害气体刺激，包括戒烟、控烟、避免职业性有害气体刺激等［4，15］。

2.4 营养干预 中重度COPD的患者常伴有体质量下降及肌肉萎缩，大约占门诊患者的30%左右，且女性患者体质量下降更明显［4，16］。目前临床研究已证实体质量下降、低体质量与死亡率的增加有关，是判定疾病严重程度的独立因素之一［17］，短期内体质量下降是慢性肺疾病死亡的一个预测因素。COPD患者体质量下降的病因复杂，尚不明确，可能与患者膈肌疲劳、组织缺氧、精神压抑等致消化增加、消化能力减弱出现营养不良、代谢降低等有关。

2.5 心理干预 COPD反复发作、久治不愈、呼吸耐力的下降、活动不能可使患者合并焦虑、抑郁。中-重度老年COPD患者中大约45%伴有抑郁、焦虑等精神情感障碍［4］，对于稳定期COPD患者，其抑郁发生率介于10% ～42%，焦虑发生率为10% ～19%［18］。目前普遍认为焦虑、抑郁可影响生活质量，是患者再入院和预后的预测因素［19］。因此有必要对每一位COPD患者进性焦虑、抑郁评估，并在肺康复项目中加入心理干预，使患者树立乐观的生活态度，积极主动参与康复治疗。有研究［20］表明心理干预可缓解中-重度COPD患者的焦虑、抑郁症状，同时提高肺康复运动训练效果，但心理干预与提高运动训练效果之间的内在机制尚不明确。

2.6 其他治疗项目

2.6.1 氧疗 运动训练过程中配合氧疗能使患者耐受更高强度的运动训练，机制可能是氧疗通过减少呼吸频率来缓解肺过度通气，通过提高血氧分压减少运动过程中乳酸生成，以及缓解一系列低氧血症引起的生理病理变化。

2.6.2 无创正压通气(NPPV) 目前已有研究证实肺康复联合NPPV能提高肺康复训练效果。NPPV的通气模式有:持续正压通气(CPAP)、按比例辅助通气(PAV)、吸气压力支持(IPS)、机械控制通气等［21］，NPPV治疗机制可能是通过增加分钟通气量减少运动过程中的呼吸肌负担，缓解呼吸肌疲劳，减少乳酸生成，使患者耐受更高强度的运动负荷［22］。但是，目前有关运动过程中配合通气支持在临床应用的潜在价值仍难以确定。

2.6.3 神经肌肉电刺激(NMES)NMES特别适用于严重COPD合并外周肌肉力量严重下降、卧床的患者，在急性加重期同样可以使用。NMES在患者出院后可在家庭中使用，具有简单、方便、安全、有效等特点。但对于NMES，仍需进一步大样本长期研究以确定刺激的最佳形式，以及与传统运动训练对比相关肌肉的形态学变化。

2.7 效果评定

2.7.1 症状评估 主要是呼吸困难和疲劳两大方面，评估量表有Borg计分(10分制)以及视觉模拟量表(VAS)。

2.7.2 日常生活能力评定 常用的有慢性呼吸病问卷(CRQ)、圣乔治呼吸问卷(SGRQ)以及健康相关生活质量问卷。

2.7.3 运动能力评估 6 min步行(6MWT)、往返疾步走试验(SWT)均为测试步行距离。这两种评估方法简便、安全，无需特殊器材。心肺运动试验同样适合肺康复后运动能力的评估，但该测试复杂且较昂贵，只限于专业医疗机构。测定上肢功能的方法有:手臂测力计、环行位移测试、木钉和上肢抬举测试、基于日常生活活动能力的测试(ADL-based tests)。手臂测力计是测量上肢峰运动能力及耐力最好的方法，无支持上肢运动测试(UULEX)、6 min插板及转环测试(6PBRT)以及实物搁置测试(GST)能更好地反映患者日常生活活动能力。UULEX用于评估上肢运动能力，6PBRT、GST用于评估上肢功能［23］。

3 展望

随着康复医学的迅速发展，肺康复已逐渐成为稳定期COPD患者治疗中的关键环节，目前在世界范围内普遍认可COPD患者能从肺康复项目中获益。但是目前就肺康复项目仍存在一些问题，如运动处方的个体化制定、呼吸肌训练的有效性、无创正压通气的最适合人群及利弊、如何实现运动过程中配合NPPV治疗、长期氧疗的推广等等，仍需进一步研究以使COPD患者能从肺康复中获得最大效益。

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