腰大池－腹腔分流术治疗老年特发性常压脑积水16例

王 凯 付立旗 王晓民 陈 刚 张 磊

(大庆油田总医院神经外科，黑龙江 大庆 163001)

目前临床上对于老年特发性正常压力脑积水(INPH)的诊断和治疗仍存在许多争议，治疗效果也不尽如人意。为此，我院自2005年6月至2010年9月对16例该病患者施行腰大池-腹腔分流手术，疗效满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组16例，男10例，女6例;年龄60～72岁，平均66岁;病程为3～18个月，平均7.6个月。

1.2 临床表现 病人主要症状表现为进行性痴呆、步态障碍和尿失禁三联征中的一项或以上，其中以步态障碍为主的7例，以步态障碍和进行性痴呆为主的5例，以步态障碍和尿失禁为主的3例，以三联征为表现的1例。其他伴随症状还有头晕、恶心、晕厥、复视等。一般步态障碍是早期最常见的表现，从平衡困难、走路不稳、步幅缩短到转向困难等，常有摔倒病史。进行性痴呆主要表现为注意力不集中及近期记忆丧失，晚期则出现强迫观念、哭笑无常及定向障碍等表现。尿失禁常常最后出现。

1.3 辅助检查 所有病人头CT或MRI上均表现为脑室系统扩大，无明显脑萎缩表现，脑室双侧额角最大宽度与该层面颅内最大横径之比(Evans指数)＞0.3。腰穿测颅内压在70～200 cmH2O，脑脊液化验常规及生化值正常。术前均行脑脊液放液试验，一次性放出脑脊液50 ml，1 w后症状明显改善7例，轻度改善7例，无改善2例。

1.4 手术方法 分流管选择美国美敦力公司生产的中压及低压抗虹吸分流管，颅内压140～200 mmH2O者采用中压分流管，低于140 mmH2O者采用低压分流管〔1〕。术前留置尿管，根据病人病情及合作程度选择局麻或硬膜外麻醉。体位和穿刺点同腰椎穿刺术，在腰部穿刺点向腹侧打一皮下隧道，阀门安置在髂前上棘处皮下。而后将患者摆放为半侧卧位，选右下腹或左下腹(根据侧卧体位情况)，以髂前上棘与脐连线中外1/3为穿刺点，腹腔穿刺套管针刺入有落空感后针头斜面朝向盆腔，置入分流管约20～30 cm。分别将分流管近、远端与阀门连接，缝合包扎伤口，术毕。

1.5 疗效判定 显效:症状明显改善，生活自理;有效:症状有改善，但生活不能自理;无效:症状无改善。

1.6 结果 无手术死亡病例，无感染、堵管、癫痫、硬膜下积液等并发症出现。术后随访6～48个月，复查头CT显示14例病人脑室系统明显缩小，2例无明显变化。显效8例，有效6例，无效2例，总有效率为87.5%。

2 讨论

INPH是一种脑室逐渐扩大而脑脊液压力正常的交通性脑积水症候群，以进行性痴呆、步态障碍和尿失禁三联征为主要临床表现〔2〕。日本一项流行病学调查发现，INPH的发病率在65岁以上人群中为2.9%〔3〕。目前，该疾病的病理生理基础还没有明确，主要有蛛网膜绒毛对脑脊液吸收减少理论、脑脊液动力学理论以及两次损伤学说等〔4〕。其发病机制通常认为是因为大脑表面或脑底蛛网膜颗粒粘连，导致脑积液循环障碍，脑室系统的压力暂时性升高，则脑室逐渐扩大，以便增加脑脊液的吸收面积，从而使颅内压下降至正常范围〔5〕。

对于INPH的诊断及分流病人的选择，也存在很多问题。2005年日本INPH诊治指南〔6〕中指出，诊断INPH的“金标准”仍是术后临床症状改善，目前所说的诊断标准也只是针对所谓的“很有可能的INPH”而言。对于老年人来讲，最重要的是早期诊断及与其他疾病的鉴别，INPH主要应与Alzheimer病相鉴别，二者临床表现极为相似。前者通常病程相对较短，数月出现症状;而后者症状进展较慢，病史多为数年以上且伴有明显脑萎缩改变。借助影像学检查可将二者明确鉴别开来。而分流病人的选择仍是困扰神经外科医生的问题，多数人认为还是以影像学表现、颅内压监测、腰椎放液试验及脑脊液腰大池引流试验等几方面为标准。本组病人术前均行脑脊液放液试验，放出脑脊液50 ml，术后症状无改善的2例病人均为脑脊液放液试验阴性表现者。这也说明采用该试验来预测手术效果较为可靠。但脑脊液放液试验的一个缺点是假阴性，即有些病人在放液试验后症状虽无改善但分流后效果却很好。因此通过脑脊液放夜试验预测INPH患者行分流手术的效果时可能会有一定的误差。而脑脊液腰大池引流试验(ELD)则是经腰大池持续引流脑脊液3～5 d后观察病人临床症状有无好转，以此来判定分流手术的效果。Marmarou等〔7〕以ELD来预测分流手术效果，敏感性为95%，特异性为64%，阳性预测率达90%。对于ELD阴性的病人，分流效果有限，且症状改善持续时间短。正如这些结果显示，脑脊液引流试验对于分流有效率预测的准确率优于脑脊液放液试验。其不足之处在于目前对于引流速度及时间尚无统一标准，引流不当也可造成感染或硬膜下出血等并发症。向本组病人交代拟行该项操作时多数病人拒绝，主要原因为引流时间较长，且存在感染风险，故本组病人未进行该项试验。近来，Per Kristian等〔8〕对214例INPH病人术前进行颅内压监测并进行6年随访后发现，90%的颅内压波动异常病人术后症状有所改善，而颅内压波动正常病人中仅有10%的人症状改善。这也为我们在分流病人选择上提供了一条新的思路。

INPH最有效的治疗方法是脑脊液分流术〔9〕，目前多数医生还是选择脑室-腹腔分流术(VPS)这种方法。由于INPH病人多数为老年患者，我们考虑采用LPS可能对病人更加有益，其原因主要是它相对于VPS具有以下优点:①安全性高:避免了穿刺脑组织出现的出血、癫痫等并发症发生。②降低分流管阻塞发生率:它将分流管置于蛛网膜下腔，消除脑室端阻塞的隐患;腹部穿刺置管也减少了对腹腔的骚扰，降低了肠粘连等可能，也就减少了腹腔端阻塞的机会〔10〕。③符合正常脑脊液循环模式:正常状态下侧脑室内的脑脊液经室间孔流入三脑室，再经中脑导水管、四脑室及其正中孔和侧孔到达蛛网膜下腔，与其他手术相比，此术式使脑脊液分流更接近生理流向〔11〕。④其他:手术耗时少，分流管行径短，减少了分流管暴露被污染及感染的机会，手术多数在局麻下进行，减少了全麻的风险性，病人创伤小，恢复快。这一点对于老年病人尤其重要。本组无一例病人发生感染、堵管、过度分流等并发症。

国外学者也认为在预防并发症方面LPS较VPS也具有优势。有文献报道前者的感染率不超过1%，明显低于后者〔12，13〕。而 Wang等〔14〕总结了LPS 治疗的74 例交通性脑积水病人资料后认为，它是一种安全、简单的手术方法，所有病人均未发生像硬膜下出血这类严重的并发症。近来Bergsneider等〔15〕研究也证明了上述观点，他们采用LPS治疗正常颅压脑积水病人也降低了术后过度分流所致硬膜下血肿和积液的发生率，且疗效明显。

综上所述，对于老年特发性常压脑积水病人来说，腰池-腹腔分流术系微创手术，具有疗效好、手术时间短、并发症少且康复快等特点，可作为外科治疗的首选。

1 王晓峰，李拴德，李迎国，等.正常压力脑积水的手术分流(附28例报告)〔J〕.中国临床神经外科杂志，2002;7(6):371-2.

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4 Bradley WGJr，Bahl G，Alksne JF.Idiopathic normal pressure hydrocephalus may be a“two hit”disease:benign external hydrocephalus in infancy followed by deep white matter ischemia in late adulthood〔J〕.J Magn Reson Imaging，2006;24(4):747-55.

5 王忠诚.王忠诚神经外科学〔M〕.武汉:湖北科技出版社，2005:1073.

6 Marmarou A，Black P，Bergsneider M，et al.Guidelines for management of idiopathic normal pressure hydrocephalus:progress to date〔J〕.Acta Neurochir Suppl，2005;95:237-40.

7 Marmarou A，Young HF，Aygok GA，et al.Diagnosis and management of idiopathic normal pressure hydrocephalus:a prospective study in 151 patients〔J〕.JNeurosurg，2005;102(6):987-97.

8 Per Kristian Eide，Wilhelm Sorteberg.Diagnostic intracranial pressure monitoring and surgical management in idiopathic normal pressure hydrocephalus:a 6-year review of 214 patients〔J〕.Neurosurgery，2010;66(1):80-91.

9 Poca MA，MataróM，Del Mar Matarín M，et al.Is the placement of shunts in patients with idiopathic normal pressure hydrocephalus worth the risk?Results of a study based on continuous monitoring of intracranial pressure〔J〕.J Neurosurg，2004;100:855-66.

10 李国平，黄思庆，游 潮，等.经皮穿刺置管椎管-腹腔分流治疗交通性脑积水的临床价值〔J〕.华西医学，2004;19(3):362-3.

11 任新海，王同纶，谭国珠.微创腰大池腹腔分流术治疗交通性脑积水〔J〕.中国微侵袭神经外科杂志，2002;7(2):114-5.

12 Aoki N.Lumboperitoneal shunt:clinical applications，complications，and comparison with ventriculoperitoneal shunt〔J〕.Neurosurgery，1990;26:998-1004.

13 Pople IK，Bayston R，Hayward RD.Infection of cerebrospinal fluid shunts in infants:a study of etiological factors〔J〕.J Neurosurg，1992;77:29-36.

14 Wang VY，Barbaro NM，Lawton MT，et al.Complications of lumboperitoneal shunts〔J〕.Neurosurgery，2007;60(6):1045-9.

15 Bergsneider M，Black PM，Klinge P，et al.Surgical management of idiopathic normal-pressure hydrocephalus〔J〕.Neurosurgery，2005;57(3):362-3.