老年股骨头缺血坏死的临床诊断及治疗现状

韩金宝 毕郑钢 (哈尔滨医科大学附属第一医院骨科，黑龙江 哈尔滨 150001)

股骨头缺血坏死(osteonercosis of the femoral head，ONFH)是骨科常见的疾病之一，是由于不同病因破坏了股骨头的血液供应而引起软骨下变性、坏死，继而造成股骨头塌陷，最终导致髋关节疼痛和功能障碍。对于老年患者来说绝大多数最终都需要行全髋关节置换来改善髋关节功能。近年来在该病的发病率、诊断以及治疗方面做了大量的工作。全世界现有股骨头坏死患者2 000多万例，其中我国有500万～750万例，在北欧一些国家和俄罗斯，股骨头坏死已占骨伤科疾病的近30%。老年患者的坏死率逐步升高。该病多发生于壮年，若不及时治疗，70%患者股骨头将塌陷，日本每年有2 500～3 000例新发病例，美国为 1.5万 ～2万，而我国为10万～20万〔1〕。一项6 958例统计分析结果表明，我国股骨头坏死常见于广大农村、林区和矿山，这些地区的发病率占总发病率的70%以上，股骨头坏死已取代了髋关节结核的位置，居髋关节疾病的首位〔2〕。非创伤性股骨头坏死的发病率未见明确报道，股骨头坏死中非创伤性所占发病比例逐年增长，近年来已占半数以上。

1 诊断

股骨头缺血后早期出现骨和骨髓组织的坏死，其后产生修复反应。许多学者把股骨头坏死后塌陷与否作为股骨头幸存的临界点和早期治疗效果的评价标准〔3〕。随着影像学的发展，CT、MRI等技术被广泛用于早期股骨头缺血坏死的诊断。MRI检查对早期发现骨坏死其特异性和敏感性达99%，MRI测量所得坏死区要比X线片测的坏死区大8% ～12.6%。CT、MRI检查图像通过计算机处理分析能够精确的计算出发生骨坏死的范围、测量出骨坏死的精确部位、评估软骨下骨塌陷程度、预测坏死修复及塌陷的进展。

临床上应用的股骨头缺血性坏死分期体系有数种，分期的具体要点与影像学的发展密不可分，被广泛接受的分期体系有：Ficat体系、Florida体系、Pennsylvania体系、日本骨坏死研究会体系、ARCO分期体系(国际骨循环研究会分期体系)和Pittsburgh体系。

2 治疗

股骨头的治疗以重建和改善股骨头内血运，重建骨质，保护股骨头的完整性，维持股骨头的解剖承重力学关系，是治疗的关键。一旦确诊为ONFH，如果治疗不及时或手段不得当，会出现股骨头变形、塌陷、脱位、最终导致严重的髋关节病损。

2.1 髓芯减压 髓芯减压是基于股骨头坏死髓内压增高为病理基础设计的治疗股骨头坏死常用的一种手术治疗法方法，但是其手术的适应证以及其确切的疗效仍存在很大的争议。Sternberg〔4〕报道328例406髋股骨头坏死行髓芯减压、植骨治疗，最短随访2年，有36%的患者最终行全髋关节置换，60%的患者2年内病情无进展。Aigner〔5〕评价了髓芯减压对早期(Ficat I、Ⅱ期)股骨头坏死治疗效果45髋平均随访68.9个月，发现治疗效果同样与疾病分期有关，疗效随着疾病分期的增加而减低。David也认为应用髓芯减压治疗股骨头坏死应首先根据坏死区的大小和疾病的分期，而非患者是否有症状，同时提倡对于无症状的股骨头缺血性坏死，一旦发现骨坏死区域大小占股骨头面积大小15%～30%，应用髓芯减压术治疗，能有效的延缓病情的进展〔6〕。Mont等〔7〕指出对于早期的股骨头坏死，髓芯减压伴有或不伴有植骨均能有效维持关节功能。

2.2 截骨 通过对转子间或髋臼侧截骨的方法改变负重部位，使有活力的骨处于负重区，而将坏死骨偏离负重区。Scheider〔8〕比较分析了各种截骨法治疗股骨头坏死结果，63髋屈曲截骨(无内外翻移位)，29例旋转截骨，13例外翻截骨，4例内移截骨，平均随访7.3年，发现旋转截骨并发症发生率最高(55%)，而屈曲截骨结果要优于旋转截骨。Drescher〔9〕报道了应用粗隆间屈曲截骨的手术方法治疗64例70髋股骨头坏死，随访时间为3.0～20.3年，平均10.4年，结果发现6例(9%)出现术后并发症，19髋(27%)在平均术后8.7年左右行髋关节置换，术后5年的髋关节存活率为90%。Lee〔10〕比较了14例大粗隆前旋转截骨失败后行髋关节成形术以及初次人工髋关节成形术二者的差异，发现在术后并发症、临床效果、假体松动上二者并无显著差异。

2.3 骨移植 清除阻止再血管化的死骨并植入具有骨诱导性的松质骨和有活性的皮质骨支撑软骨下骨，被认为既可以减压同时还可以促进骨修复。Judet〔11〕报道60髋行吻合血管游离腓骨移植治疗股骨头坏死，随访18年(5～22年)后认为该方法早期股骨头坏死(MarcusⅡ、Ⅲ期)吻合血管腓骨移植效果要优于晚期(MarcusⅣ、Ⅴ期)，他们推荐该方法主要适合于青年患者(＜40岁)，并且要求股骨头外形和软骨关节面完整。Berend〔12〕回顾了应用吻合游离血管腓骨移植术治疗188例(224髋)股骨头塌陷坏死，平均随访时间4.3年，发现术后至少2年的髋关节存活率为67.4%，至少5年的髋关节存活率为64.5%，同时指出对于塌陷坏死的股骨头，带吻合带血管蒂的腓骨瓣移植优于髓芯减压，但是对于大面积的坏死、先天性的以及酒精相关性的股骨头坏死，预后欠佳。Plakseychuk〔13〕比较了200例220髋应用吻合血管蒂的游离腓骨瓣移植治疗的股骨头坏死和99例123髋应用非吻合血管蒂的游离腓骨瓣移植治疗的临床效果，发现在治疗股骨头坏死，吻合带血管蒂的游离腓骨瓣移植要显著优于非吻合血管蒂的腓骨移植。

带蒂骨瓣转移同样能够重建股骨头的血液循环，纠正股骨头缺血坏死的病理生理状态，而且无需进行显微吻合，因而更容易普及推广。主要的手术方法包括：(1)带旋髂深血管蒂的髂骨瓣转移术;(2)带旋股外侧血管升支髂骨瓣转移术;(3)带旋股外侧血管升支臀中肌支大转子骨瓣转移术;(4)带旋股外侧血管降支股骨骨膜瓣转移术;(5)带旋股外侧血管横支大转子骨瓣转移术;(6)带旋股内侧血管深支或臀下血管吻合支大转子骨瓣转移术;(7)带旋股外侧血管横支大转子骨瓣联合髂骨 (膜 )瓣转移股骨头修复与再造术〔14〕。

2.4 骨水泥填充技术 股骨头坏死一旦发生塌陷，其治疗目的是阻止进一步塌陷并尽可能恢复股骨头的球形结构。骨移植技术可以改变早期股骨头坏死病情进展，但对于中晚期塌陷后关节重建成功率较低。对于股骨头坏死中晚期发生塌陷患者，清除死骨然后在缺损区通过注射骨水泥抬起并发挥支撑作用。Wood〔15〕报道21例22髋ARCOⅢ期股骨头坏死接受骨水泥技术治疗，术后随访1～3年(平均1.7年)，所有患者术后包括Harris评分在内的综合评分均显著改善，有6例在随访期内接受全髋关节置换。

2.5 股骨头表面置换 股骨头表面置换可以为年青股骨头坏死患者提供一种选择，该方法被认为是中晚期股骨头坏死行全髋关节置换的一种桥梁过渡。Siguier〔16〕采用楔形或较小的表面假体置换死骨区治疗FicatⅡ、Ⅲ、Ⅳ期股骨头坏死37髋，平均随访39个月(24～89个月)，优良24髋，9髋改行全髋关节置换(其中7例因股骨侧失败，2例因髋臼受损)。Mont〔17〕对比研究了30例股骨头有限表面置换病例和30例行全髋关节置换病例，随访80个月，结果显示二者在假体生存率方面无显著差异。股骨头有限表面置换成功率为90%，全髋关节置换成功率为93%。Cuckler〔18〕对有限表面置换的预后进行了研究，发现59例应用该手术治疗的FicatⅢ期的股骨头坏死病人中，有16例由于行全髋关节置换或髋关节严重的疼痛而被认为是手术失败。同时指出术前较低的髋关节Harris评分与该手术失败有相关性。国内的董天华〔19〕通过对11例(14髋)Ficat分期为Ⅲ期或早Ⅳ期的股骨头坏死患者采用股骨头表面置换术，并对假体的形状进行了改进。对13例(16髋)Ficat分期为Ⅲ期或早Ⅳ期股骨头坏死患者采用全髋表面置换术，术后随访1～5年，结果发现髋关节Harris评分从术前平均39分增至91分。

2.6 人工全髋关节置换 尽管保留股骨头是治疗早期股骨头坏死的主要目标，但是各种治疗股骨头坏死的方法仍有争议。一旦到晚期发生股骨头塌陷，人工全髋关节置换就成为缓解疼痛、重建关节功能唯一的、最佳的治疗方法。Fyda〔20〕报道36例48髋股骨头坏死行骨水泥型人工全髋关节置换，术后随访至少10年以上，在随访期内8例翻修(无菌性松动6例，感染1例，复发性关节脱位1例)。Kim〔21〕报道了55例50岁以下(平均43.4岁)的患者接受杂合全髋关节置换术(非骨水泥的髋臼和骨水泥的柄)术后平均9.3年的随访结果，发现髋关节Harris评分有术前的44分上升到术后的95分。张晖〔22〕报道了应用杂合人工全髋关节治疗的86例93髋股骨头坏死的中期随访结果，其中髋关节评分由术前的39上升至90.4，无无菌性松动，髋臼假体和股骨假体的存活率分别为98%和100%。

3 结语

综上所述，尽管股骨头坏死各种治疗方法其临床效果不能令人满意，但是可以肯定的是如果不采取手术治疗其最终结果会更差，最终有约80%的病例发展为骨关节面软骨塌陷。早期治疗的目的是阻止疾病的发展防止股骨头塌陷，各种不同的治疗方法用于改变疾病的自然进程，促进坏死骨的修复。股骨头缺血坏死早诊断、早治疗对预后起着至关重要的作用。股骨头缺血坏死的治疗除了改善临床症状外更重要的是保护股骨头、延缓假体置换时间，以达到减轻患者痛苦和取得最佳疗效的目的。而对于老年患者应慎重，因其骨愈合能力较差，成骨能力减低，应用骨移植失败率高。可是对于晚期股骨头缺血坏死，塌陷的治疗方案广大学者基本一致认为应该行关节置换更为理想，而且远期效果更为可靠。可以更快的恢复髋关节功能，提高生活质量。

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