复合手术治疗高龄下肢动脉硬化性闭塞症32例

高 涌 聂中林 余朝文 陈世远 (蚌埠医学院第一附属医院血管外科，安徽 蚌埠 233004)

下肢动脉硬化性闭塞症是动脉粥样硬化累及下肢动脉导致动脉狭窄或闭塞而引起肢体缺血症状的慢性疾病，患者多为高龄，且多合并高血压、高脂血症、糖尿病，以及不同程度的冠状动脉粥样硬化，治疗上较为棘手。我院血管外科于2005年4月至2010年4月，采用7种复合(杂交)手术方式处理32例高龄、多节段、复杂下肢动脉硬化闭塞症患者，取得较好疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组32例患者36条肢体，男21例，女11例，年龄65～83岁，平均71岁。病程6个月～7年，平均22个月。所有患者均有肢体发冷、麻木、间歇性跛行症状及体征;体检病变肢体的足背及胫后动脉均未及搏动，患肢皮温均降低。伴有静息痛13例、足趾溃疡5例，合并高血压30例、冠心病11例、糖尿病7例，长期吸烟15例。术前测踝肱指数(ABI)0～0.48，平均0.30±0.23。所有患者术前行CTA检查证实病变为多节段性，其中一侧髂动脉短段狭窄或闭塞26例，同时合并股腘动脉闭塞15例，胫前及胫后动脉闭塞2例，对侧髂动脉病变且一侧为短段狭窄、闭塞4例，另一侧为长段严重闭塞;单侧股动脉狭窄或闭塞6例，同时合并胫前、胫后动脉闭塞1例。

1.2 治疗方法 根据CTA和患者全身状况选择不同方法，(1)髂动脉球囊扩张及支架植入+股-股动脉耻骨上人工血管转流4例;(2))股总动脉切开行髂动脉Fogarty导管取栓+髂动脉球囊扩张及支架植入7例;(3)髂动脉球囊扩张及支架植入+股总动脉内膜剥脱及股深动脉扩大成形5例;(4)髂动脉球囊扩张及支架植入+同侧股-股/腘动脉人工血管或自体大隐静脉转流术3例;(5)髂动脉球囊扩张及支架植入+股总动脉内膜剥脱及膝下动脉球囊扩张成形术2例;(6)髂动脉球囊扩张及支架植入+股总动脉内膜剥脱+股浅动脉球囊扩张及支架植入5例;(7)股总动脉内膜剥脱+股浅动脉球囊扩张及支架植入5例;(8)先行膝下动脉远端流出道PTA，而后同期行股腘动脉自体大隐静脉转流术1例。术后所有患者皮下注射低分子肝素钙 4 000 U，每12 h一次，口服拜阿司匹林100 mg/d，3 d后同时加用华法林口服，一周后测PT在20～30 s，INR在2～2.5之间时停用低分子肝素钙，连用6～12个月，术后采用彩色多普勒超声或CTA检查随访。

1.3 结果 本组32例，手术成功率94%(30/32)，2例失败，其中1例因术中并发脑梗死而终止手术;1例膝下动脉开通失败行截肢，未出现严重并发症。术后ABI升至0.83(O.53～0.92)，与术前0.30(0～0.48)相比有统计学差异(P＜0.05)。术后患肢缺血症状明显改善，皮肤温度升高，静息痛消失，间歇性跛行消失或减轻，合并足部皮肤溃疡者创面渐愈合。本组无手术死亡，术后住院日为7～12 d，平均8.7 d。27例患者获得随访，随访2～60个月。术后6个月通畅率96%(26/27)，其中1例膝下动脉球囊扩张4个月后再闭塞引起肢端坏死而行膝下截肢术;术后12个月通畅率为89%(23/26)，其中1例术后7个月时并发急性心肌梗死死亡，1例合并糖尿病患者术后8个月症状复发，行CTA检查提示胫前动脉闭塞而再次行动脉PTA术，1例术后9个月股-腘动脉转流人工血管内血栓形成，经人工血管切开取栓、抗凝、溶栓后肢体缺血改善但仍有间歇性跛行，余患者症状无复发。

2 讨论

下肢动脉硬化性闭塞症是老年人的常见病，由于老年人多伴发心、脑、肺等疾病，治疗上较为棘手。目前针对ASO的治疗方法很多，其中传统手术缺点明显，如创伤和风险较大、术后并发症多，加上患者高龄、基础疾病较多(如高血压、糖尿病、心肺功能不全等)，因此传统手术的死亡率高达到8.5%〔1〕;腔内介入治疗虽然能很好解除髂动脉短段病变的问题，但对合并长段股腘动脉病变的患者往往不能从根本上解决问题。将传统手术与腔内技术相结合的复合手术(也称杂交手术)，既可以扩大腔内治疗的范围，又避免了传统手术创伤大、并发症多的缺点，既能简化手术方式，又能达到良好治疗效果〔2，3〕。

2.1 复合手术的优点〔4〕①手术选用腹股沟区小切口入路，避免了旁路手术时剖腹治疗主髂动脉病变带来的巨大创伤;同时降低了手术的难度和使用人工血管的长度，提高了远期通畅率。②直视下直接穿刺股总动脉使得腔内治疗更加容易实施操作，并且外科入路可先行股总动脉内膜剥脱术再行腔内治疗，使得一些腔内治疗困难或不可能进行腔内治疗的手术得以进行。③复合手术将腔内介入技术和外科手术联合起来，对于主髂动脉病变的患者既同时解决了流入和流出道两个方面的问题，又提高了病变血管近、远期通畅率;并且可以同时解决多节段病变的问题，从而拓宽了腔内介入治疗的范围。④复合手术使得一些高龄、全身情况较差以及下肢多节段复杂病变患者得到了救治，从而保存了肢体。本组有30例进行了复合手术，且高龄多合并糖尿病、高血压、冠心病等，围术期无死亡及心肌梗死等严重并发症发生，且手术成功率高，一年通畅率为89%。

2.2 复合手术方式的不确定性 复合手术多应用于复杂的、多节段动脉硬化闭塞症高龄患者的治疗中，虽然术前对病情有一定评估，制定了手术方案，而对于闭塞血管无论是腔内治疗还是手术都是带有探查性质。当探查失败，往往需要改变原定的方案。本组有7例髂动脉闭塞患者先通过股总动脉切开用Fogarty导管尝试取出髂动脉血栓，将其转变为局限性狭窄而行腔内治疗获得成功。手术的治疗原则以改善远端肢体血供为宗旨，以介入优先，先易后难。

2.3 复合手术在处理髂、股、腘动脉及膝下动脉的病变中，不同部位具有不同的特点和注意点。

2.3.1 对于髂动脉病变者，术前通过影像学检查判断病变段动脉闭塞的性质是关键，尤其对于髂动脉全程闭塞者，陈忠〔5〕认为除少数因长段动脉粥样硬化完全闭塞而导丝无法穿过病变处外，大多数病例是在局限性重度狭窄或闭塞的基础上继发长段血栓而成，称为“全程髂动脉非完全粥样硬化性闭塞”。对于双侧髂动脉长段闭塞者，或者一侧髂动脉完全闭塞、另一侧重度狭窄者，如果患者年轻，身体一般情况较好、能耐受开腹手术者，应首选腹主动脉-双股动脉人工血管转流术;若患者高龄，基础疾病较多，难以耐受开腹手术，可选择髂动脉病变较轻一侧行血管腔内介入治疗，然后再行股-股动脉人工血管旁路转流术。本组有7例髂动脉长段闭塞者先通过股总动脉切开行髂动脉Fogarty导管取栓将其转变为局限性狭窄后，再行髂动脉球囊扩张及支架植入术，从而避免了血栓复发;4例双侧髂动脉病变者，因高龄且基础疾病较多不能耐受开腹手术，先行一侧髂动脉球囊扩张及支架植入，再行股-股动脉耻骨上人工血管旁路转流术，术后恢复良好，从而避免了传统开腹手术带来的巨大创伤和并发症，明显提高了高龄患者生活质量、降低了截肢率。

2.3.2 对于髂动脉狭窄合并股腘动脉病变者，单纯行髂动脉介入治疗在临床上疗效往往不满意，须同期行股-腘动脉旁路术或腔内介入治疗方能更彻底改善下肢缺血症状。特别是肢体缺血坏死严重、濒临截肢者，同期重建远、近端动脉血流是保肢的最佳方案。常用的方法包括髂动脉球囊扩张成形及支架植入术，同时行股总动脉内膜剥脱、股深动脉扩大成形或股-腘动脉旁路移植术等，提高远端肢体血供。本组有15例髂动脉狭窄或闭塞合并股腘动脉病变分别采用上述方法处理，取得了良好效果。在重建远端血流时，对于远端流出道条件良好的，处理髂动脉病变后，股-腘动脉旁路移植术仍然是血管外科的经典术式，在移植材料上笔者认为应用自体大隐静脉移植的远期通畅率要高于人工血管移植，尤其是远端吻合口在膝关节以下者;对于远端流出道条件差的可先行髂动脉腔内介入治疗，再行股深动脉扩大成形术，这样既建立了流入道和流出道血流，而且创伤相对较小，术后恢复快，又减轻了患者疼痛和提高了高龄病人的生活质量。

2.3.3 对于股浅动脉病变同时合并股深动脉开口部位病变者，行股总动脉内膜剥脱或股深动脉扩大成形术，同时行股浅动脉腔内介入治疗，是改善远端肢体血供的一个理想方案。本组有5例采用此法，均获得较好的疗效。但股浅动脉病变段球囊扩张后是否植入支架目前仍存在争议，笔者认为球囊扩张后出现夹层、硬化斑块翘起，以及残余狭窄率大于50%者可植入支架。近来有研究表明一期植入支架的疗效更好，Wolosker等〔6〕对股浅动脉短段病变一期植入支架治疗1年和3年的一期通畅率达到了88%;但对于股浅动脉长段病变，尤其是TASC C、D型病变者仍然认为自体大隐静脉转流术是首选的治疗方法〔7〕。

2.3.4 对于股动脉合并膝下动脉病变者，目前远期疗效不满意。可先使用DEEP球囊等扩张胫前、胫后动脉或腓动脉，改善流出道后同期行股-腘动脉自体大隐静脉旁路移植术。本组1例肢体严重缺血、合并静息痛的患者采用此法保存了肢体，行膝下动脉PTA术时动作要轻柔，进导丝和导管要缓慢进行，球囊的近远端应尽量超过所有病变，一次扩张成功，维持30～60 s，以避免形成夹层或动脉破裂;另外，对于膝下动脉病变者，单纯DEEP球囊扩张效果好，不易放置支架〔8〕。

总之，复合(杂交)手术将血管腔内治疗和外科手术有机结合起来同期完成，起到优势互补的作用，既减少了麻醉和手术的次数，又降低了手术的难度和风险，同时减少了围术期并发症的发生。尤其对于高龄、基础疾病较多、多节段病变的高危患者，复合(杂交)手术将是一种有效的个体化治疗措施，可明显提高高龄患者的生活质量、降低截肢率。

1 周兆熊，张红蔚，张 皓，等.支架植入联合旁路转流术治疗下肢多平面动脉闭塞症〔J〕.外科理论与实践，2004;9(2)：140-2.

2 Slovut DP，Demaioribus CA.Hybrid revascularization using Silver hawk atherectomy and infrapopliteal bypass for limb salvage〔J〕.Ann Vasc Surg，2007;21(6)：796-800.

3 Leon LR Jr，Mills JL，Psalms SB.A novel hybrid approach to the treatment of common iliac aneurysms：antegrade endovascular hypogastric stent grafting and femorofemoral bypass grafting〔J〕.J Vasc Surg，2007;45(6)：1244-8.

4 高 涌，陈世远，余朝文，等.多节段下肢动脉硬化闭塞症的腔内介入治疗〔J〕.中国修复重建外科杂志，2010;24(9)：1033-6.

5 陈 忠.动脉硬化闭塞症下肢缺血治疗方案的选择〔J〕.临床外科杂志，2008;16(5)：296-8.

6 Wolosker N，Nakano L，Anaeleto MM，et al.Primary utilization of stents in angioplasty of superficial femoral artery〔J〕.Vasc Endovasc Surg，2003;37(4)：271-7.

7 Schillinger M，Sabeti S，Loewe C，et al.Balloon angioplasty versus implantation of nitinol stents in the superficial femoral artery〔J〕.N Engl J Med，2006;354(18)：1879-88.

8 张海军，高 涌.血管腔内介入治疗下肢动脉硬化闭塞症40例〔J〕.解剖与临床，2009;14(2)：116-8.