以急性肾衰竭起病的急性白血病1例

王俊凤 刘春水 唐 杨 袁长吉 (吉林大学白求恩第一医院肿瘤中心，吉林 长春 130021)

以急性肾衰竭(ARF)起病的急性白血病在临床上较少见〔1～3〕，其中以急性淋巴细胞白血病(ALL)占的比例较大，且多见于儿童。其起病隐匿，病情凶险，诊断困难，易造成误诊。我院收治以急性肾衰竭起病的急性白血病1例，病情复杂，现报告如下。

1 病历摘要

患者男，66岁，因发热、头痛、少尿3 d于2010年7月4日入院。入院前3 d无诱因发热，为持续性发热，体温最高达39.6℃，伴有寒战、头痛、尿量减少、尿色变黄，尿量每日不足500 ml，行血常规(2010-7-4)检查示“WBC 9.6×109/L、RBC 2.3×1012/L、PLT 14×109/L”。遂就诊于我院。入院查体：T 38.0℃，BP 120/70 mmHg，意识清楚，轻度贫血貌，抽血部位可见瘀斑，大小约4 cm×4 cm，皮肤、巩膜中度黄染。余查体未见阳性体征。既往体健。入院后相关检查：血常规(2010-7-5)WBC 20.8×109/L、HGB 50 g/L、PLT 13 ×109/L。肾功检查：BUN 18 mmol/L、Cr 610 μmol/L。尿酸 1147 μmol/L。肝功：门冬氨酸氨基转移酶545 U/L、丙氨酸氨基转移酶167 U/L、总胆红素 151.8 μmol/L、直接胆红素 103.2 μmol/L、间接胆红素48.6 μmol/L。凝血常规：APTT 28.6 s、PT 19.8 s、纤维蛋白原1.07 g/L。D-二聚体 105.3 μg/ml。尿蛋白⧻，尿潜血⧻，尿糖⧺。肾脏彩超：左肾98 mm×52 mm，右肾108 mm×44 mm，双肾血流信号减少。胸片：左下肺少许炎变。血气分析、血糖、离子大致正常。外周血涂片示早幼粒细胞占82%。结合患者病史、症状、体征及相关辅助检查临床诊断为：急性早幼粒细胞白血病(高危组)、急性肾衰竭、高尿酸血症、弥散性血管内凝血、急性肝损伤、肺部感染。立即给予维甲酸10 mg每隔8 h一次诱导分化;针对肾衰给予利尿;碱化，碳酸氢钠40 ml;肝损伤给予保肝，多烯磷脂酰胆碱15 ml，复方甘草酸苷60 mg，腺苷蛋氨酸1.0均每日1次;针对弥散性血管内凝血给予低分子肝素5 000 IU、输注血小板、新鲜血浆、纤维蛋白原等对症支持治疗，同时给予美罗培南0.5每隔8 h 1次、奥硝唑100 ml 2次/d抗炎治疗;别嘌呤醇口服降低尿酸水平。针对白血病立即给予提检骨髓涂片、活检、免疫分型、染色体、融合基因等相关白血病检查以进一步明确诊断。后患者一般状态无好转，7月5日患者夜 间 尿 量 仅 10 ml，且 肾 功 (BUN 29.9 mmol/L、Cr 881.7 μmol/L)逐渐恶化，请ICU科会诊后考虑可进一步行连续性肾脏替代治疗(continued renal replacement therapy CRRT)。7月6日上午11：40患者出现胸闷、呼吸急促，心率180次/min，BP 110/60 mmHg，呼吸30次/min，外周血氧饱和度81%。血气分析：pH7.41、PaO245 mmHg、PaCO235 mmHg;床头心电图示室上性心动过速。遂立即给予中流量吸氧、地塞米松10 mg、毛花苷C(西地兰)0.4 mg、盐酸胺碘酮(可达龙)150 mg静注，可达龙300 mg持续15 h静点。治疗后上述症状略好转。同时于当日晚16时开始行CRRT(温度37℃、血浆的血液流速150～200 ml/min、超滤量50～300 ml/h)治疗。CRRT后患者肾功能(7 月7 日BUN 22 mmol/L、Cr 403.7 μmol/L)逐渐开始恢复，但仍无尿，且患者血氧分压持续降低(7月8日 PaO220 mmHg)。患者因经济原因放弃治疗，于2010年7月9日离院后死亡。离院后骨髓检查结果回报外周血早幼粒细胞96%，骨髓79.5%，胞质中充满粗大的嗜苯胺蓝颗粒。白血病免疫分型：异常髓系表型，R3 占 84.87%。主要表达 CD117、CD123、CD33、CD9、CD64、CD13，而 CD34、CD19、CD10、CD7、CD56、CD14、HLA-DR、CD11b、CD16为阴性，考虑为急性髓系白血病。血培养：表皮葡萄球菌。诊断：急性早幼粒细胞白血病(高危组)、多器官功能障碍综合征、弥散性血管内凝血。

2 讨论

急性白血病是一种恶性血液病，但以急性肾衰竭为首发表现的白血病临床较少见〔1～3〕，其中以ALL占的比例较大。但是白血病患者出现器官浸润并不少见，国内尸检中急性白血病并发肾脏浸润者可达63%，与Norris等报道的52%相近〔2〕。而肾脏浸润多是无症状的，在体格检查中约有3%～5%可表现为腹部的包块，而有临床表现的仅有0.4%〔3〕。白血病细胞多引起双侧肾脏的改变，常累及肾皮质，很少引起髓质的改变。同时常可导致肾单位间隙增大，肾小管受压变质，严重肾小管受压导致肾脏微循环障碍，引起急性肾小管坏死，最终导致肾衰竭。而诊断主要以肾脏病理为金标准。治疗以控制原发病为主，同时行积极的血液透析、CRRT、利尿等促进肾功能的恢复。而预后方面说法不一，有研究显示肾脏的增大可能缩短首次缓解时间及无事件生存率〔4〕。而Neglia等〔5〕的一项研究则表明诊断时肾脏的情况无法评估预后。而该例患者均以急性肾衰竭起病，骨髓检查诊断为急性早幼粒细胞白血病，但无肾脏病理证明其有白血病细胞浸润，因此其急性肾衰竭是否因白血病细胞浸润肾脏尚不能完全确定。

急性肿瘤溶解综合征(acute tumor lysis syndrome，ATLS)主要发生于增殖速度及负荷较大的肿瘤患者，对化疗敏感，化疗时肿瘤细胞大量崩解，细胞内代谢产物迅速大量进入血液循环，引起三高一低，即高尿酸血症、高钾血症、高磷血症、低钙血症的代谢紊乱综合征，其发生率约为1.1% ～6.0%，但病死率高达36%，多见于化疗1～3 d，常见于非霍奇金淋巴瘤(Burkitt淋巴瘤)、高白细胞性白血病。一般认为肿瘤负荷重、化疗前血尿酸水平高、高白细胞血症等为高危因素。当肾脏不能清除过多尿酸时，尿酸即可于肾远曲小管、集合管、肾盂、肾盏或泌尿道中形成结晶沉淀和尿酸盐结石，引起少尿而导致肾衰竭〔6〕。因此临床上对于增长迅速、负荷量大的肿瘤患者，要注意ATLS的预防，做到早发现、早治疗，以减少患者的病死率。

弥散性血管内凝血(DIC)主要表现为出血、休克、器官功能障碍和溶血性贫血，是许多疾病发展过程中出现的一种严重病理状态。急性早幼粒细胞白血病(APL)是一种特殊类型的急性髓细胞性白血病，来势凶猛、易出血、感染及并发DIC，是一种可治愈的急性白血病，早期的治愈率可达75%。APL是DIC较多见的原因之一，发生率高，约80%的APL病例早期即有凝血异常〔7〕。考虑原因主要由于早幼粒细胞胞质内含有粗大颗粒，它具有强烈的促凝活性，化疗后白血病细胞大量破坏，促使促凝物质释放，从而破坏人体的凝血与抗凝的动态平衡，促发血管内凝血。而感染亦是DIC病因之一。感染时由于病原体对血管内皮的广泛损伤及细菌毒素对白血病细胞的破坏，启动内源性或外源性凝血途径进而导致DIC。治疗原则上是针对原发病及DIC的发病诱因进行，早期发现，早期诊断，早期治疗。

急性白血病以急性肾衰竭起病的患者，在没有外周血表现时，诊断较困难，需要与引起肾衰竭的相关病因如急性肾小球肾炎、梗阻、药物、感染等相鉴别。因此对于不明原因的肾肿大、肾功能不全的患者，应给予更多的关注，必要时行骨髓穿刺检查以排除急性白血病。而对于有外周血表现的肾功能不全的患者更应该高度警惕。同时对于原发病要采用预处理缓慢降低肿瘤负荷，预防ATLS的发生，待肾脏功能好转后可进一步行标准化疗、骨髓移植等治疗。

1 Zhou Y，Tang Z，Liu ZH，et al.Acute lymphoblastic leukemia complicated by acute renal failure：a case report and review of the literature〔J〕.Clin Nephrol，2010;4：321-5.

2 Norris HJ，Wiener J.The renal lesions in leukemia〔J〕.Am J Med Sci，1961;4：512-8.

3 Lundberg WB，Cadman ED，Finch SC，et al.Renal failure secondary to leukemic infiltration of the kidneys〔J〕.Am J Med，1977;4：636-42.

4 D'Angelo P，Mura R，Rizzari C，et al.Prognostic value of nephromegaly at diagnosis of childhood acute lymphoblastic leukemia〔J〕.Acta Haematol，1995;94(2)：84-9.

5 Neglia JP，Day DL，Swanson TV，et al.Kidney size at diagnosis of childhood acute lymphocytic leukemia：lack of prognostic significance for outcome〔J〕.Am J Pediatr Hematol Oncol，1988;10：296-300.

6 姚尔固.特殊血液病诊断与治疗〔M〕.北京：科学技术文献出版社，2002：57，64.

7 Sanz MA.Treatment of acute promyelocytic leukemia〔J〕.Hematology Am Soc Hematol Educ Program，2006;1：147-55.