贲门失弛缓症诊断检查研究进展

商振宁 王 京 徐 红 (吉林大学白求恩第一医院内镜中心，吉林 长春 130021)

贲门失弛缓症诊断检查研究进展

商振宁 王 京 徐 红 (吉林大学白求恩第一医院内镜中心，吉林 长春 130021)

贲门失弛缓症;X线钡餐造影;内镜检查;高分辨率测压法

贲门失弛缓症发病机制目前尚不完全清楚，其主要病变位于食管下段，可能与精神因素、自身免疫、病毒感染和遗传因素等〔1〕导致食管肌肉层神经节变性、退化、减少或缺如等有关〔2〕。我国未见此病的流行病学调查，西方发达国家该病患病率约为(0.5～1)人/10万，有逐年上升趋势〔3〕;有报道示贲门失弛缓症主要发生于50岁以上〔4〕。临床上主要检查方法有X线钡餐造影、超声检查、内镜检查，食管测压法及放射性核素造影。

1 影像学检查

1.1 胸部X线检查 胸部X线检查是诊断贲门失弛缓症的首选方法。早期X线胸片无明显异常;随着病情发展，食管被动扩张，胸部后前位片上可能见食管向纵隔右上方膨出;食管严重扩张、弯曲时可见纵隔增宽;当食管内有大量食物和气体潴留时，可见液-气平面，大部分病人胃泡变小或消失〔5〕。

1.2 X线钡餐造影 X线钡餐造影是检查和诊断贲门失弛缓症的有效手段，能动态观察到钡剂通过食管的影像。X线钡餐造影表现按病变演变过程可分为三个阶段，①早期:食管下段无扩张或轻度(直径＜3.5 cm〔6〕)扩张，蠕动波可减弱或消失，取而代之的是频繁的无规律收缩运动，食管下端逐渐变细呈鸟嘴样(特异度约为75%〔5〕)，钡剂只能呈条状或线状通过狭窄部位而进入胃内。②中期:食管中下段中度(直径3.5～6.0 cm〔6〕)扩张，呈漏斗状，边缘光整，食管内钡柱需达到一定高度时通过狭窄段进入胃内，不规则运动较前减少，胃底常看不见气体。③晚期:食管高度(直径＞6.0 cm〔6〕)扩张伴迂曲，严重时食管可扩张至正常食管横径的4～5倍，食管中下段运动消失，食管内有明显的潴留物，可见液-气平面，钡剂呈瀑布状落入食管下段囊袋内。有些国内外研究者对贲门失弛缓症患者作X线钡剂造影，诊断符合率为58.0% ～94.73%〔5，7〕。

2 超声检查

超声检查现已普及应用于各脏器及组织检查，但临床上用于检查诊断贲门病变尚未得到普遍重视。

2.1 经腹超声检查 经腹超声检查正常贲门显示率可达96%以上〔8，9〕。正常贲门横切面声像图〔9〕为浆膜层呈连续光滑的强回声，肌层最厚呈低回声，内层即黏膜层为边缘整齐的强回声。纵断面显示食管位于肝左叶脏面后下方，呈倒置漏斗状，短轴观为“靶环征”样结构。李吉昌等〔8〕对正常成人和贲门失弛缓症患者行超声检查后发现失弛缓症的食管管径明显大于正常对照组，管壁厚度亦大于正常对照组，食管蠕动明显减弱，甚者消失，扩张的食管腔内见有潴留的内容物。

贲门失弛缓症超声图像〔8～10〕的主要表现为:①食管下段不同程度的明显扩张，纵切面显示由上而下逐渐变窄，有似“漏斗”状液性暗区。横切面显示贲门部强回声的圆心消失，而以圆形液性暗区所取代;②食管蠕动波明显减弱或消失，食管下段扩张明显者可向后压迫到腹主动脉;③饮水后胃腔未见明显充盈，贲门长时间不开放或间断性开放，贲门部液性暗区可随饮水量的增加而增大。朱尚勇等〔11〕采用体表超声对29例失弛缓症进行检查并获得了100%的显示率和诊断符合率。

2.2 腔内超声检查 超声内镜(EUS)及微型超声探头(USP)可获得消化道壁及其邻近组织及脏器的高分辨率图像。Holloway〔12〕研究高频腔内超声(HFIUS)可用来衡量食管收缩和食管肌肉厚度，食管肌肉厚度可能与贲门失弛缓症早期症状有关。Trowers等〔13〕应用USP对6例贲门失弛缓症患者研究发现肌层明显增厚，尤以内层环形肌增厚明显。

3 内镜检查

内镜检查是贲门失弛缓症病人重要的检查工具，由于老年患者食管癌和贲门癌发病率较高，即使已具有典型的X线钡餐表现，最好行消化内镜检查，有助于排除假性贲门失弛缓症，还可评估食管黏膜。内镜检查对确定有无恶性肿瘤有重要意义，故镜下应仔细观察，贲门胃底U型反转检查是必要的，同时可发现有无食管裂孔疝，因后者可能影响治疗方法的选择。

贲门失弛缓症内镜检查的主要表现为食管体部无蠕动，食管下端括约肌(LES)松弛不全，食管内有食物、液体潴留及因其导致的食管明显扩张、弯曲及延长，可伴憩室样膨出，但炎症却不明显，愈至远端食管腔愈细尖，病程长者食管黏膜可伴有炎症，易合并白色念珠菌感染〔14，15〕。LES区持续关闭，进镜时虽有阻力，但易进入胃内。耿敬标等〔5〕对28例贲门失弛缓症患者进行内镜检查，诊断符合率为64.3%。

4 食管测压

目前食管测压被认为是评估食管运动功能的黄金标准。虽然传统的测压方法已被广泛用于评价食管运动功能，操作复杂费时，患者耐受性较差，还需要经验丰富的医师来分析结果。一种新型的固态测压法即高分辨率测压法(HRM)应运而生，其优势在于能准确描绘和显示食管上端括约肌(UES)、LES动态运动过程，食管蠕动的分段特点和食管-胃连接部(EGJ)的功能运动。Roman等〔16〕发现HRM比传统灌注测压法重复性更好，敏感性更高。

HRM是采用密布的固态压力传感器测压导管，电极导管由36个通道压力传感器组成，通道长度和间隔均为1 cm，每个通道有12个测压点环周均匀分布，共计432个测压点，能采集从咽部到胃部36个部位的高保真的平均压力数据〔17〕，对整段食管的收缩功能进行实时同步监测。应用软件将HRM数据转换为图像，可更清楚地描述食管从上到下的运动功能〔18〕，尤其是当X线钡餐造影正常或可疑时，测压检查更为重要，已被广泛应用。正常健康人吞咽开始时，UES先出现松弛，同时可见LES逐渐松弛，食管上1/3和食管下2/3可见两个相对高压带，为食管上端骨骼肌和下段平滑肌的部位，之间为骨骼肌与平滑肌的移行部位，移行部位的长度和位置，目前尚无正常参考值〔19〕。

Pandolfino等〔20〕应用HRM对400例贲门失弛缓症患者和75例正常对照组的食管进行分析。芝加哥一个小组基于Pandolfino等〔20〕研究基础上提出了一种新的食管动力失调分类方法，即根据远端食管动力障碍性〔21～23〕将贲门失弛缓症分为三型:Ⅰ型(经典型):完整松弛压力(IRP)≥15 mmHg，有效蠕动缺失;Ⅱ型(有食管压力型)IRP≥15 mmHg，有效蠕动缺失，20%的吞咽食管压力增高＞30 mmHg;Ⅲ型(痉挛型)IRP≥15 mmHg，有效蠕动缺失，20%的吞咽时伴有痉挛〔收缩前沿速度(CFV)＞8 cm/s〕。Pandolfino等〔20〕将分型结合患者临床症状和治疗效果等进行相关性分析后发现:男性患者Ⅰ型较多，而女性Ⅱ型较多;Ⅱ、Ⅲ型胸痛症状发生率较Ⅰ型高，这说明胸痛可能是由食管痉挛引起而不是由食管扩张引起;内镜检查发现Ⅰ型食管扩张最严重;无论是气囊扩张、A型肉毒素(BTXA)注射或Heller术的治疗效果Ⅱ型最好，Ⅲ型最差。

5 放射性核素检查

该方法操作简易，不需插管，通过摄食同位素硫化99m锝胶体标记的液体后，能分别测定食管上、中和下段通过时间，同时也显示食管影像，具有定位诊断意义。立位时，正常食管通过时间平均为75 s，最大不超过155 s，贲门失弛缓症患者吞咽液体后，液体通过食管中段和下段时间较正常人明显延长〔21～24〕。

综上，中晚期和典型贲门失弛缓症患者可通过询问病史、结合临床表现和X线钡餐检查的特征性表现不难做出诊断，但对早期或不典型病例诊断有些困难;超声及内镜检查可进一步明确诊断，并能排除其他疾病;食管HRM检查虽能实时动态监测食管运动功能，但此项检查在我国尚处于起步阶段，尚无国内人群的诊断标准，与欧美人群诊断标准可能存在差异，需进一步积累HRM数据及经验。

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R573.7

A

1005-9202(2012)16-3611-03;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.16.136

徐 红(1963-)，女，教授，主任医师，博士生导师，主要从事消化系统疾病微创治疗研究。

商振宁(1980-)，男，主治医师，在读硕士，主要从事消化系统疾病内镜下诊治研究。

〔2011-11-13收稿 2012-02-19修回〕

(编辑 张 慧)