尿毒症合并肺外结核临床分析

刘璠娜 尹良红 (暨南大学附属第一医院肾内科，广东 广州 510632)

尿毒症合并肺外结核临床分析

刘璠娜 尹良红 (暨南大学附属第一医院肾内科，广东 广州 510632)

尿毒症;发热;肺外结核

研究表明终末期肾脏病(ESRD)及透析患者的结核发病率是普通人的10～40倍，肺外结核比单纯的肺结核更常见，肺外结核的发病率波动于40% ～80%〔1，2〕。引起结核的危险因素包括与活动性结核患者接触、嗜烟酒、糖尿病患者口服降糖药物治疗，ESRD患者接受透析治疗、营养不良等。这可能患者的细胞免疫系统受损有关系，透析患者使用生物不相容性膜使巨噬细胞的黏附性、趋化性、吞噬作用等功能受损〔3〕。因肺外结核的部位不同，加上尿毒症本身的一些症状，常使结核的临床表现不典型，从而使肺外结核的诊断变得比较困难，早期诊断及治疗能够降低患者的死亡率。因此本文在报道1例尿毒症合并肺外结核的同时，复习其临床特点及诊断要点，从而能早期诊断及治疗。

1 病历摘要

1.1 病例特点 患者，女，54岁，2010年8月出现不明原因的发热，无明显规律，伴畏寒，寒战，无盗汗服解热镇痛药后症状缓解，伴恶心、呕吐、尿量减少，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻。查血Cr:1 320μmol/L，BUN:33.2 mmol/L，予行颈内静脉置管及血液净化治疗，住院期间再次出现发热，体温最高达39.7℃，以下午和夜间多发，24 h内体温变化＞2℃，高于37℃，伴畏寒、寒战;查体:全身皮肤黏膜无破损及皮疹，深静脉置管口发红、无渗液，全身浅表淋巴结未触及肿大，双肺底可闻湿啰音，心前区可闻及收缩期杂音，全腹无压痛反跳痛。反复抽血培养，均未培养出细菌，结核菌素实验(－)，血沉:105 mm/h，肿瘤抗原CA19-9:52.9 U/ml，TBAb(+)，ANCA 相关抗体( －)，外斐实验(－)，肥达氏实验(－)，风湿十二项(－)，血常规:WBC:12.09×109～22.50×109/L，N:75．0% ～93.2%。胸片示:双下肺炎;B超示:肝胆脾胰无明显异常。考虑为深静脉置管感染、败血症，予加强血液净化治疗，拔除深静脉置管，静脉使用左氧氟沙星及泰能，发热规律无明显改善。考虑为患者对透析器及管路过敏加用醋酸泼尼松10 mg，3次/d后未再有规律发热，1 w后将醋酸泼尼松减为5 mg，2次/d后出院，门诊行规律血液透析治疗。在醋酸泼尼松减为5 mg，1次/d的过程中患者再次出现与前面规律相似的发热。既往史:高血压4年，最高达173/87 mmHg，平素服用降压药物，血压控制在125/83 mmHg。2型糖尿病3年，血糖最高达21 mmol/L，口服降糖药控制血糖，拒绝使用胰岛素，血糖控制差，具体不详。个人史:否认结核、肝炎病史，否认与结核病人接触史。

1.2 临床讨论 肾内科:患者的疾病特点是:①中老年女性，有3年的糖尿病史，发现慢性肾脏病1年;②间断发热1年，主要的热型为弛张热，同时除发热外，无相关的典型临床表现;③目前主要的阳性实验室检查结果为血沉增快，不能解释患者的发热原因，现有治疗不能对发热进行有效的控制。因此本次讨论的重点是:①患者的发热是一个独立的疾病还是与尿毒症的病情进展有必然联系?②还需要进一步行哪些检查进一步对发热的原因进行明确诊断?感染科:从患者的体温曲线可以看出，该患者的热型为弛张热，为持续高热39℃以上，每日体温波动在2℃以上，但最低体温仍不降至正常。此热型多见于化脓性感染、败血症、结核病、恶性疟疾。该患者的白细胞数进行性升高，波动于15×109～23×109之间，白细胞增高常见于:急性化脓性感染(脓肿、脑膜炎、阑尾炎及扁桃体炎等)，某些病毒感染(传染性单核细胞增多症，流行性乙型脑炎)，白血病，类白血病反应。该患者中毒贫血貌、未见皮癣及斑疹，淋巴结不大，肝、脾不大，考虑败血症的可能性较大，器质性病变待排除。因此建议反复行血、痰培养，并可在寒颤时抽血找疟原虫×3次(均为阴性)，必要时进行骨髓培养及骨髓穿刺，以进一步明确。患者拒绝行骨髓穿刺。风湿科:该患者的发病特点是发热、贫血、血沉加快、肾功能损害，因此要加查ANCA相关抗体，以明确是否有ANCA相关性小血管炎。ANCA相关性小血管炎的临床特点是发热、贫血、肺和肾功能损害、血沉加快，实验室检查ANCA相关抗体:ANCA-MPO，ANCA-RP3均为阴性。尽管该患者有肾功能损害，但肺部的主要表现为肺炎，治疗后已好转，且ANCA相关抗体均为阴性，不符合ANCA相关性小血管炎。同时患者的风湿十二项，补体全为阴性，可以暂时排除风湿相关疾病。呼吸科:在肺炎有吸收的情况下，发热应考虑其他因素所致感染，如深静脉置管感染，但是该患者在拔除双腔管后仍有发热，暂时可以排除;调整抗生素，将泰能改为替考拉宁及倍能，并重复血培养;同时尿毒症患者容易合并结核，患者的胸片主要显示双肺肺炎，暂时可以除外肺结核。患者的PPD实验为(－)，但为排除患者是否患有肺外结核应对患者行胸、腹、盆腔的CT扫描。结果:肝8段病灶，以膈、腹腔多发淋巴结肿大，考虑淋巴瘤转移或均为转移瘤。肿瘤科:患者为中年女性，反复发热1年，腹腔、以纵隔多发淋巴结肿大，浅表淋巴结可以触及，考虑淋巴瘤可能性比较大。同时应对浅表淋巴结进行活检。病理:淋巴结破坏，可见多个结节性病灶，由干酪样坏死、类上皮细胞、朗罕氏细胞构成的结核结节。免疫组化:CD68(++)，Bcl-2( －)，L26(++)，UCHL1(+)。淋巴结活检结果:淋巴结核。

2 讨论

ESRD影响了机体的免疫系统，所以结核的发病率比较高，在美国、加拿大、日本、欧洲患者需接受肾替代疗法的患者结核的发生率是普通患者的10～25倍。对于ESRD患者，细胞免疫功能受损，肺外结核较单纯的肺结核更为常见，淋巴结核的发生率是大约66.7%，在终末期肾脏病患者，结核的临床表现通常不典型而易导致误诊〔4〕。

透析患者的细胞免疫受损，PPD常常不能反映病情的进展。活检是非常有效的早期诊断结核的方法，这是因为只有肺结核的时候才能在痰中找到结核杆菌，能够早期诊断并开始治疗对患者来说非常重要。尿毒症患者的结核症状不典型，导致诊断和治疗延迟，如果怀疑有TB要拍胸片、做PPD实验，TbAg阳性的结果可能有意义。尽管对CKD患者来说PPD的敏感性不超过30%，但因其较高的特异性仍应作为诊断工具，阴性的结果也不能排除结核。对于某些症状上非常符合结核，而又找不到结核杆菌的病人可进行2 w的试验性抗结核治疗，如果治疗后病情好转，则可以明确结核病的诊断;如果治疗无效果，则可以考虑排除结核病。CKD患者有糖尿病更容易患结核。同时，肾衰竭接受肾替代治疗也是一个激活TB的潜在因素〔5〕。

本患者有3年的糖尿病史，患结核的概率增大，但是其临床表现不典型，主要症状除发热外，没有盗汗、乏力等全身中毒症状;其结核部位不在肺部，也没有咳嗽、咳痰及咯血等肺结核表现。腹腔淋巴结结核有原发性和继发性两种，继发者为其他部位结核，经血行或经肠道蔓延至腹腔淋巴结。原发者多是肠道结核菌穿过肠壁进入淋巴结。不同病期受累的淋巴结可有不同变化，包括急性肿大、干酪样坏死、化脓、钙化，甚至相互融合成团，形成肿块，易误诊为肿瘤。病变多位于肠系膜和腹膜后淋巴结。淋巴结肿大，可引起不同的临床表现，如腹痛、腹泻、腹胀和腹部肿块等结核是值得注意的因素。对于本患者，除腹腔淋巴结核增大外没有发现其他部位的结核病灶，因此考虑为原发性腹腔淋巴结核，但其并没有明显的腹痛、腹泻等典型的症状，给诊断带来一定的难度。

透析患者合并结核的死亡率47% ～80%〔5〕，为了减少误诊及患者死亡率，保证早期诊断并让患者得到及时合理的治疗，医护人员应该在ESRD患者出现因此，对于一些透析患者在有以下一些不典型的症状如:食欲减退、发热、体重减轻时要考虑到结核的可能性，早期进行诊断、治疗预后较好。

对于肾功能不全患者同时合并结核的治疗没有对照或一致的结论，有些研究者认为应该遵循与未透析患者同样的治疗原则，还有一些认为应该用异烟肼及利福平治疗9～12个月，在头两个月加用乙胺丁醇及吡嗪酰胺〔6，7〕。有些人因为尿毒症患者视神经炎症的危险性增加而反对使用乙胺丁醇〔8〕;因链霉素的耳毒性，透析患者应给予最低剂量，或避免适用于此类患者。腹透管理协会建议停止在CAPD患者中使用链霉素。

对于本患者给予异烟肼、利福平6个月，前两个月加用乙胺丁醇及吡嗪酰胺，用药后患者未再发热，6个月后复查腹部CT示腹腔淋巴结消失。

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R69

A

1005-9202(2012)16-3573-0;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.16.121

国家自然科学基金青年科学基金项目(No.31000446);国家自然科学基金青年科学基金项目(No.81101151);广东省科技计划项目(No.2011B31300021)

尹良红(1961-)，女，博士，教授，主任医师，主要从事血液净化并发症防治研究。

刘璠娜(1978-)，女，主治医师，讲师，博士，主要从事血液净化并发症防治研究。

〔2011-12-19收稿 2012-03-12修回〕

(编辑 曹梦园)