天麻钩藤饮加减治疗帕金森病睡眠障碍

梁晓鹰

(成都中医药大学，610072)

天麻钩藤饮出自《中医内科杂病证治新义》，原方由天麻、钩藤、生石决明、山栀、黄芩、川牛膝、杜仲、益母草、桑寄生、夜交藤、朱茯神组成。方中天麻、钩藤平肝熄风，为君药。石决明咸寒质重，功能平肝潜阳，并能除热明目，与君药合用，加强平肝熄风之力；川牛膝引血下行，并能活血利水，共为臣药。杜仲、桑寄生补益肝肾以治本；栀子、黄芩清肝降火，以折其阳亢；益母草合川牛膝活血利水，有利于平降肝阳；夜交藤、朱茯神宁心安神，均为佐药。诸药合用，共奏平肝熄风，清热活血，补益肝肾之功。临床主治肝阳偏亢、肝风上扰证。笔者应用天麻钩藤饮加减治疗帕金森病睡眠障碍疗效显著，现介绍如下。

帕金森病(Parkinson′s Disease，PD)是一种常见于中老年人的中枢神经系统退行性疾病。主要表现为静止性震颤、肌强直、运动迟缓和平衡障碍。现代医学认为，帕金森病主要是由于大脑脑干黑质致密部多巴胺神经元的大量丧失，致使纹状体多巴胺递质浓度下降，多巴胺介导的神经元兴奋性降低，对此部位的乙酰胆碱能神经元的抑制减弱，造成丘脑底核和苍白球内侧部过度兴奋，从而产生PD症状。

近年研究发现，帕金森病除了运动症状外，还存在非运动症状(NMS)，主要包括睡眠障碍、嗅觉障碍、精神障碍、自主神经功能障碍、认知功能障碍和感觉障碍等，其中睡眠障碍的发生率可达40%～98%，导致PD患者睡眠结构严重紊乱。有关PD患者睡眠障碍国外报道较多，国内尚少。PD患者脑中黑质多巴胺能神经元丢失，导致脑内递质失衡，是引起睡眠障碍的生化基础[1]。夜间功能障碍可发生在帕金森病早期，疾病导致夜间运动障碍，尤以晚期患者多见，运动迟缓和肌强直使患者夜间翻身次数减少或痛性抽搐，导致觉醒，非运动期相关性症状可能伴随这些夜间症状波动，促进睡眠障碍的发展。迄今为止，以左旋多巴制剂为代表的药物替代疗法一直处于主导地位，被誉为治疗帕金森病的“金标准”，具有起效快、减轻症状明显等优点。但“替代疗法”只能改善症状，不能控制疾病的进程，更不能彻底治愈，而且随着左旋多巴制剂应用时间的延长和用量的加大，其治疗作用越来越小、毒副作用越来越大，以致出现一系列难以克服的不良反应。动物实验和临床发现，抗PD药物尤其是多巴胺能替代药物和多巴胺受体激动剂，通过对黑质纹状区多巴胺通路的作用影响睡眠觉醒周期，且随着其应用时间的延长和药物剂量的增加使睡眠障碍渐趋加重。Kaynak等[2]研究认为睡眠觉醒次数增加、日间睡眠在未经治疗的PD患者出现较少，而经过多巴胺类药物治疗后发生较多，这也说明PD患者睡眠障碍与多巴胺类药物有关。Kumru等[3]通过PSG监测发现PD患者伴有REM 睡眠行为障碍(RBD)，且先发生于以非震颤形式为主的PD患者，而发生于以震颤为主的PD患者的RBD其持续时间更长。Schenck等[4]对29例年龄大于50岁伴有RBD的男性跟踪随访，发现其中11例最终发展为PD，表明睡眠障碍可能是PD的早期信号。Kumar等[5]发现PD患者的睡眠障碍较正常人明显增多，且与病情严重程度呈正相关，随着病情进展，每年约6%的患者出现白天嗜睡。Schafer等[6]认为多巴胺能药物有双向作用，小剂量改善睡眠，大剂量则引起失眠等睡眠障碍。因此，治疗帕金森病睡眠障碍刻不容缓。

典型病例

患者，男，60岁，2010年5月25日就诊。主诉：四肢不自主抖动，运动不灵活6年。病史：6年前患者无明显诱因出现左上肢轻微颤动。5年前左下肢亦出现震颤，特别是在静止时明显。左侧肢体活动欠灵活，动作弛缓。3年前右侧上下肢相继出现震颤，并逐渐加重，终日震颤不止，入睡后消失。同时患者感四肢僵硬，步距小而蹒跚。查体：表情呆滞，口角流涎。语声低微，吐词不清，全身震颤，双手呈“搓丸样”。肌张力呈齿轮样强直。头部与躯干呈前倾的姿态。动作弛缓，起步困难，行走呈慌张步态。其他神经系统查体未见异常。CT检查示轻度脑萎缩。诊断：帕金森病。应用美多芭等治疗后患者震颤、四肢僵硬等症状缓解，但患者入睡困难、易醒，口苦，舌红苔黄，脉涩。中医辨证：肝肾不足，血瘀风动。治法：滋补肝肾、活血平肝熄风。方用天麻钩藤饮加减：天麻12g，钩藤9g，石决明18g，夜交藤15g，朱茯神15g，杜仲12g，桑寄生15g，牛膝12g，栀子10g，黄芩10g，鸡血藤15g，伸筋草20g，当归尾12g，合欢皮15g，炙甘草6g。上药用6剂后复诊，患者已容易入睡，睡眠也明显改善，嘱患者再坚持用药3天，以巩固疗效。

讨论

帕金森病多属中医学“颤证”、“震掉”、“痉病”范畴。中医对帕金森病的病因病机基本认识最早可追溯到《黄帝内经》。《黄帝内经》指出：“诸风掉眩，皆属于肝”，其中掉就是指本病。明朝孙一奎在《赤水玄珠》中首次把震颤为主要临床表现的疾病命名为“颤振”，并阐述病机为“非寒噤鼓栗，乃木火上盛，肾阴不充，下虚上实，实为痰火，虚则肾亏”。王肯堂在《证治准绳》中进一步说明本病“壮年少见，中年以后始有之，老年尤多。夫年老阴血不足，少水不能治盛火，极为难治”。张景岳曾曰：“此皆肝木本气之化，故曰属风，非外来虚风八风之谓。”清代张璐在《张氏医通·卷六》中指出：颤振主要是风、火、痰为患，同时也存在脏腑亏虚。由于目前对其病因病机认识不一，治疗方法也有异。笔者认为虽然本病的病机演变错综复杂，临床分型多，治疗上亦气、血、阴、阳、风、火、痰、瘀等各有侧重，但由于肝肾不足是本病的发病基础，贯穿始终，而血瘀风动为发病的中心环节，即肝肾不足、血瘀风动为本病本虚标实之中心线索，故对本病睡眠障碍临床上以补虚泻实，调整阴阳，安神定志为治疗原则，采用滋补肝肾、活血平肝熄风为治疗大法，选用天麻钩藤饮加减治疗本病睡眠障碍效果显著。由于经验不足，治疗病例尚少，仅此拙见望作参考。

[1]Boczarska－Jedynak，M.and G.Opala.Sleep disturbances in Parkinson＇s disease.Neurol Neurochir Poj，2005，39(5)：380－808.

[2]Kaynak D，Kiziltan g，Kaynak H，et al.Sleep and sleepiness in patients with Parkinson＇s disease before and after dopaminergic treatment.Eur J Neurol，2005，12：199.

[3]Kumru H，Santamaria J，Tolosae E，et al.Relation between subtype of Parkinson＇s disease and REM sleep behavior disorder.Sleep Medicine，2007，8：779.

[4]Schenck CH，Bundlie SR，Mahowald MW.Delayed emergence of a parkinsonian disorder in 38%of 29older men initially diagnosed with idiopathic rapid eye movement sleep behavior disorder.Neurology，1996，46：388.

[5]Kumar S，Bhatia M，Behan M.Sleep disorder in Parkinson＇s disease.Mov Disord，2002，17：775.

[6]Schafer D.Greulich W.Effects of parkinsonian medication on sleep.J Neurol，2000，247：24－27.