胸椎后纵韧带骨化研究进展

刘 波 李 野 刘景臣 (吉林大学第一临床医院脊柱外科，吉林 长春 130021)

胸椎后纵韧带骨化(OPLL)是指因胸椎后纵韧带发生骨化从而压迫脊髓和(或)神经根，产生肢体感觉和运动障碍及内脏自主神经功能紊乱。OPPL病情发展缓慢，患者发病年龄为40～59岁〔1〕，当出现神经症状时影像学表现往往显示压迫严重。OPLL保守治疗无效，当确诊之后，应当手术治疗。许多学者提出了各种手术入路及对OPPL具体分型，但是胸椎椎管减压手术风险高，术后恢复慢，而且瘫痪概率较大。所以病人是否能手术，术后恢复程度如何，这对脊柱外科医生提出了一个挑战。为了加强对该疾病的认识，本文就胸椎OPLL(T-OPLL)的研究进展进行简要综述。

1 OPLL发病机制

T-OPLL总体发病率较低，但亚洲人发病率较高，尤其是日本，我国发病率同日本相近。Masamichi Tahara等〔2〕认为 TOPLL是一个多因素共同引起的疾病，在日本的发病率为1.9% ～4.3%。Ohtsuka等〔3〕通过影像学检查发现T-OPLL的发病率为0.8%，而颈椎OPLL(C-OPLL)发病率为3.2%，且TOPLL病人往往同时合并有C-OPLL。T-OPLL发病机制并不十分清楚，目前认为与年龄、性别、病史、发育畸形、基因等因素有关，发病高峰年龄为45～60岁。Kon等〔4〕认为骨形成蛋白-2可以使后纵韧带细胞的碱性磷酸酶活性升高，DNA合成增加，从而可以诱导后纵韧带的细胞成骨，导致OPLL形成。Goto等〔5〕认为胰岛素生长因子也参与了OPLL发展过程。Masamichi Tahara等〔2〕认为OPLL的存在和多样性与核苷酸焦磷酸酶及瘦素受体基因无相关性，但是核苷酸焦磷酸酶的IVS20-11delT变异和瘦素受体基因的A861G变异与OPLL发生有关，与发生频率无关。Shingo Maeda等〔6〕认为6号染色体胶原蛋白酶A2位点的表达强弱构成了OPLL的易感性。而且由于该基因表达有性别差异，所以男女患病率也不同，男女比为2∶1。

2 胸椎管狭窄伴OPLL的临床表现及胸段脊髓的特点

胸椎管狭窄症伴OPLL的临床表现复杂多样。因其病程、疾病严重程度、狭窄节段的平面，并存的颈椎、腰椎疾病而表现出多样性。可表现为:①最常见的是以胸背部疼痛症状为主诉，但因其没有特异性，常常被忽视。②脊髓受压的上运动神经元损害，往往是下肢远端麻木，逐渐向上发展，伴有下肢无力、僵硬或脊髓源性间歇性跛行。严重者发生上运动神经元性瘫痪。③以肋间神经刺激性疼痛为主诉，并伴有胸腹部感觉异常，如束带感等。可能因为病变累及肋间神经根导致。④胸腰段椎管狭窄，则可能同时存在上、下运动神经元性或神经根性损害;甚至只表现为下运动神经元损害。⑤可有括约肌功能的改变，大小便功能障碍。但是并不是每一个患者都会出现上述所有症状，而且常合并C-OPLL，所以需要结合相关检查才能做出准确的诊断。

脊髓的血供可以分为7级，一级为主动脉，末级为髓内毛细血管网。中间级包括节段动脉、根动脉及滋养动脉、脊髓前、后纵行动脉干、穿支和脊髓内小动脉及前毛细血管。脊髓的动脉供应来自椎动脉、颈深动脉、肋间动脉、腰动脉、髂腰动脉和骶外侧动脉等，除椎动脉发出脊髓前后动脉外，其他动脉尚分出许多根动脉，尤其是大根动脉在临床上起重要作用。脊髓前动脉沿脊髓前方下行，达胸段已经显著变细，至骶腰段口径又变大，到达圆锥下端变细为终丝动脉。较大的根动脉多在C6、T9、L2节段，因此血供薄弱区主要在T4～L1水平，也是脊髓最容易缺血的部位，即脊髓血供的危险区。Morio Matsumoto等〔1〕根据手术的患者统计OPLL发生的水平为:T1～T4为44.8%，T5～T8为40.3%，T9～T12为14.9%。由于胸段脊髓是整个脊髓的分水岭，所以当行胸椎前路或后路减压手术时非常容易造成脊髓缺血性损伤。

胸椎椎管大致呈圆形，其矢状径除胸12外，其余为14～15 mm(X线平均为18 mm)。横径除胸1～3及胸11～12稍大外，胸4～10基本与矢状径相同，在整个椎管中也是最小的。根据郭世绂〔7〕的研究，颈段硬脊膜囊约占椎管的2.2/3，矢状径之比为1∶0.73。胸段硬脊膜囊约占椎管的2/3，两者矢状径之比为1∶0.68，其中胸1 ～4 为1∶0.67，胸5 ～8 为1∶0.66，胸9 ～12为1∶0.69。腰段硬脊膜囊约占椎管的1.8/3。这说明来自矢状面的压迫，胸腰段缓冲余地大，而颈段最小。但是由于胸椎存在一个生理性后凸，后凸的角度大约为10°～40°，所以如果单纯行后路椎板成形术或椎板切除术，胸段脊髓向后移动的位移有限。

3 辅助检查在诊断中的意义

随着CT、MRI及介入造影的临床应用，对疾病的诊断做出了极大贡献。X线平片不能诊断和定位，但是有一定参考价值，如椎间隙窄，生理曲度的变化以及是否有强直性脊柱炎等，还可以排除结核、肿瘤等疾病。CT和 MRI基本可以确诊OPLL，但必须排除是否同时有C-OPLL、颈椎管狭窄及腰椎椎管狭窄等疾病，还可以排除胸椎硬膜囊钙化等比较罕见的疾病，防止漏诊、误诊，提高诊断率。

4 治疗方式

由于OPLL压迫造成脊髓受压，保守治疗是无效的，目前唯一有效的方式是手术治疗。但是由于术后并发症较多，且发生截瘫的风险大，即使是对经验丰富的脊柱外科医生也是一个很大挑战，所以目前仍无一致的手术方案。为了更好地加强对该疾病认识，Sakou等〔8〕对OPLL进行了分型，大致为5型:直线型、鸟嘴型、连续波浪型、连续柱状型、混合型。也有学者为了方便，简单地划为:直线型和鸟嘴型。Morio Matsumoto〔1〕等对154名 T-OPLL患者统计表明:直线型为 5.2%，鸟嘴型为29.2%，连续波浪型为29.9%，连续柱状型为16.9%，混合型为8.8%。目前为了治疗T-OPLL，许多学者开始改良或创新各种手术入路。大致有以下几种手术入路〔9〕:①后路椎板切除减压术或椎板成形术。②前路胸膜外或经胸膜入路前方减压术。③后路减压融合术。④前后路联合减压术。⑤后路环椎管减压术。所有这些手术方式均可以根据术者对该疾病的理解行后路钉棒系统内固定。虽然现在有很多手术入路解决OPLL，但是仍然不能取得满意的术后效果，每一种手术入路都有其优点和缺点。Yukihiro Matsuyama〔10〕等认为后路椎板切除减压术或椎板成形术可以用于OPLL合并有黄韧带骨化(OLY)，手术操作相对简单，但是如果单纯行后路减压，术后非常容易发生医源性脊柱后凸，加重了脊髓的损害。Yukihiro Matsuyama等还认为对于鸟嘴型 OPLL，前路减压效果优于后路减压。Masashi Komagata等〔11〕认为当OPLL位于后凸顶点时，可以考虑前路前方减压，但是如果广泛的OPLL，前路手术将受到限制。还认为Ohtsuka在1983年创造的后外侧入路前方减压对于OPLL位于后凸顶点处是一个比较好的手术方式，当OPLL位于后凸顶点头侧或末梢时通过后方减压也可以获得比较好的效果。对于鸟嘴型OPLL，应当行前方前路减压，因为大量文献报道后路减压效果差。Takaaki Urakawa等〔12〕认为前方切除骨化的后纵韧带是非常危险的，这是因为切除时非常容易发生神经功能损害，因为后纵韧带常同时合并有黄韧带骨化，粘连较重，脊髓受压明显，常伴有髓内水肿高信号。

Masahiko Takahata〔9〕等认为从理论上讲后路环椎管减压术是一种比较有前途的手术方式，因为这种手术方式直接解除了脊髓压迫，同时可以切除和OPLL同时存在的骨化黄韧带，文献也报道了该术式要比单纯的后路椎板切除或椎板成形神经功能恢复好。但是该手术方式对术者要求较高，也存在术后神经功能恶化的危险。同时认为术中减压的范围主要取决于术前患者神经功能的状况，影像学表现，到底是切除骨化的后纵韧带还是漂移，要根据患者OPLL类型和术中探查。如果是鸟嘴型的，而且脊髓受压在CT、MRI表现为锯齿样时，要尽量去掉骨化后纵韧带。作者认为广泛的椎板切除会引起继发性胸椎后凸，所以当超过3个阶段时，建议行内固定术，加强胸椎稳定性。Tokuhashi等〔13〕也认为如果后凸畸形超过23°时是不能行广泛的后路椎板切除减压的，使用内固定器械不但可以恢复胸椎稳定性，而且可以纠正患者的后凸畸形，这样可以改变脊髓的曲线，减少脊髓的紧张度，继而可以增加脊髓的血供。Matsuyama 等〔1，9，14，15〕认为鸟嘴型 OPLL 行广泛的椎板切除后，术后患者可能出现神经功能恶化。Masashi Yamazaki等〔16〕报告了1例T-OPLL(T3～8)行椎板减压后发生瘫痪的病例，二期行后路植骨融合内固定术后患者功能逐渐恢复，10个月后逐渐开始自己行走。Masashi Yamazaki等〔16〕认为脊柱继发性后凸是造成神经功能恶化的重要原因，内固定可以有效防止后凸畸形。同时许多学者还认为术中应使用脊髓诱发电位、复合肌肉诱发电位及超声波等技术辅助检查，以检测术中神经功能改变情况。

5 并发症

尽管目前手术方式很多，但是每一种手术方式都有优点和缺点。T-OPLL的术后并发症很多。Morio Matsumoto等〔1〕对154名T-OPLL患者统计表明术后脊髓功能恶化是最严重并发症，为11.7%。最常见并发症为硬脊膜破裂造成的脑脊液瘘，为22.1%。其他并发症有:硬膜外血肿、呼吸系统疾病、声音嘶哑;肠梗阻、食管瘘、脑膜炎、心肌梗死、肠炎少见。Fujimura等〔17，18〕认为术后效果不好的原因是发病时间长、广泛的OPLL合并有其他韧带骨化。Morio Matsumoto等〔1〕认为术后患者恢复是否良好与年龄、性别、术前发病时间、术前JOA评分、骨化类型、骨化前后直径有关，还与胸椎后凸角度、MRI脊髓内T2像信号强度、最后骨化水平、术式、是否联合应用内固定及合并糖尿病等多种因素有关。

综上，T-OPLL发生可能与年龄、性别、病史、发育畸形及基因等因素有关，近年来随着医疗水平的发展及对该病的认识，发病率有增高趋势。由于T-OPLL的临床表现复杂，漏诊、误诊率高，而且手术并发症危险性大，所以确诊后及时手术治疗以避免神经功能恢复困难甚至造成终身残疾，前路或者后路前方减压植骨融合内固定术均可以解除压迫。

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