下腔静脉滤器置入术在下肢深静脉血栓中的应用

方玉祥 李 俊 孙惠芹 (上海梅山医院放射科，江苏 南京 210039)

深静脉血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)是指由于血管壁损伤、血液淤滞、血液高凝状态等原因造成血液在深静脉不正常的凝结，好发于下肢。DVT最严重的并发症是肺栓塞(pulmonary embolism，PE)，经皮置入下腔静脉滤器(inferior vena cava filter，IVCF)可以有效预防致死性PE，IVCF能在有效地预防深静脉血栓脱落所致PE的同时保证下腔静脉血流通畅，且操作简便、安全、微创，目前已广泛应用于临床。我科自2002年11月至2011年6月对28例下肢DVT患者置入IVCF，本文分析其临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 下肢DVT患者28例，男19例，女9例，年龄39～78〔平均(62.4±26.9)〕岁，病程9 h～10 d，其中术前合并下肢骨折7例，上肢骨折3例，骨盆骨折、胸椎骨折各1例，脑血管意外恢复期3例，恶性肿瘤化疗后3例，慢性阻塞性肺病2例，烫伤植皮术后1例，胆囊炎术后1例，肾病综合征1例，其余3例无明显诱因。28例合并PE者4例，2例表现为胸痛、咯血、呼吸困难，2例表现为呼吸困难。所有患者均有不同程度下肢肿胀、疼痛，肌张力和皮肤张力增高，皮肤颜色正常或变紫，患肢周径比健侧粗2～10 cm。均经血管造影确诊为髂股静脉血栓及全下肢静脉血栓，左下肢18例，右下肢10例。中央型12例，混合型16例。4例PE患者均经CT确诊，2例进一步行肺动脉造影证实。

1.2 方法 所有患者均经健侧股静脉穿刺插管，首先行血管造影，明确下腔静脉管腔的粗细，有无血栓、畸形等，明确双肾静脉开口位置，用输送器将IVCF送至双肾静脉开口下方1.0～1.5 cm，缓慢释放IVCF，然后复查造影观察IVCF位置、形态。手术所用滤器:美国 Bard Simon Nitinol滤器11枚，美国 Cordis Trapease滤器12枚，美国 Cordis Optease滤器5枚。患者术前及术后卧床休息，4例PE患者监测呼吸、心率、血压、血氧饱和度。根据危险分层采取相应呼吸循环支持，溶栓、抗凝治疗。其余患者行抗凝，介入性局部溶栓术，部分DVT合并左髂静脉受压综合征患者行左髂静脉球囊扩张及支架植入术。术后抗凝6个月。

2 结果

28例患者均一次性成功置入，1例Bard Simon Nitinol滤器出现倾斜，倾斜角小于15°，未予处理，其余滤器形态良好，全部滤器未发生移位和下腔静脉损伤现象，所有患者手术顺利，无其他并发症发生。术后7～12 d 3例置入Cordis Optease滤器下肢深静脉血栓全部溶解后取出滤器。所有患者置入IVCF后随访4～12个月，其中2例患者术后出现穿刺部位瘀斑、血肿形成，给予局部理疗后好转;1例术后出现下腔静脉阻塞综合征，主要表现为双下肢肿胀，经下腔静脉置管导管溶栓及抗凝治疗后症状逐渐好转;2例患者DVT复发置管导管溶栓及抗凝治疗后症状逐渐好转，其余患者经彩色多普勒超声检查，腔静脉内无血栓形成。所有患者摄片复查随访期间未见滤器移位、变形、倾斜。本组病例放置滤器后无1例再发PE。

3 讨论

PE时，因局部肺动脉血流阻断可引起肺组织出血或坏死，导致肺梗死(PI)，患者病死率高达20% ～40%。PE、PI与静脉血栓，尤其是DVT有明显相关性，50%的DVT患者合并PE〔1〕。引起PE、PI的栓子还来源于盆腔静脉血栓、消化和泌尿生殖系统肿瘤侵犯下腔静脉、下腔静脉系统内的菌栓等。为了预防PE和PI，传统的外科方法是作下腔静脉缝合滤网术或用滤网夹作紧急下腔静脉滤网术，需要全身麻醉，手术病死率高。随着IVCF的发明及不断改进，用介入的方法经皮穿刺置入IVCF简单安全，可有效地截获下腔静脉系统的栓子，并可保持下腔静脉通畅，其并发症发生率亦较低。IVCF置入术可完全替代上述两种外科手术〔2〕。

IVCF对于预防PE的作用毋庸置疑，但是放置IVCF也可能产生一定的并发症，如滤器移位、倾斜、穿刺部位出血、穿刺径路静脉血栓形成、腔静脉穿孔出血、下腔静脉血栓形成及DVT复发等〔3～5〕。在放置IVCF时，尽量将滤器的近心端置于肾静脉开口下方1.5 cm处，这样即使有下腔静脉血栓形成，当大块血栓掉下来正好被IVCF拦下。因为有肾静脉血流灌注，还可以避免血栓的进一步蔓延。并且术后常规采用严格的抗凝治疗，避免IVCF放置部位的下腔静脉血栓形成，降低出现PE的可能性。本组1例术后出现下腔静脉阻塞综合征，经穿刺置管接触性溶栓及抗凝治疗后症状缓解。目前部分学者认为IVCF对进行抗凝治疗的DVT患者有短期的保护作用，对PE的远期预防效果不明显，不能减低患者总的死亡率，反而增加DVT复发的风险〔6〕。本组2例患者下肢深静脉血栓复发，考虑与IVCF置入有关。IVCF可以分为临时型、永久型及临时永久两用型(可回收型)，专家建议对于60岁以下特别是预期寿命长的患者，在条件允许的情况下，应尽量避免使用永久性IVCF而选择可回收式IVCF〔6〕，尤其是对于年轻患者，溶栓成功后，可以将IVCF取出。本组有3例患者在溶栓后，通过血管造影显示血管内血栓消失，将IVCF从下腔静脉取出。另外，放置IVCF的患者要长期进行抗凝治疗。因此，应注意IVCF适应证的选择，有关适应证的临床报道主要基于经验总结和专家共识，结合文献〔4，7，8〕，认为以下情况应当放置滤器:(1)抗凝禁忌、抗凝治疗过程出现出血并发症及抗凝治疗过程反复出现PE;(2)下肢DVT合并PE者;(3)下腔静脉、髂股静脉内有漂浮血栓者;(4)下肢DVT患者行腔内介入治疗者;(5)年轻患者或需要做盆腔大手术前可以考虑选用可回收IVCF;而对于老年患者、已经发生过PE患者或盆腔肿瘤的患者可以考虑选用永久性IVCF。综上所述，IVCF置入术可以预防致命性PE的发生，其创伤小，并发症少，安全性高，但应注意放置滤器适应证的选择和并发症的预防。但IVCF置入术远期效果及对人体的影响尚不明确，因此需要进一步观察。

1 刘泽霖，贺石林，李家增.血栓性疾病的诊断与治疗〔M〕.北京:人民卫生出版社，2000:340.

2 顾建平，范春英，何 旭，等.常见下腔静脉滤过器的临床应用〔J〕.临床放射学杂志，2002;21(6):456-9.

3 栾景源，董国祥，赵 军，等.下腔静脉滤器继发血栓形成〔J〕.中国微创外科杂志，2005;5(3):226-8.

4 黄新天.下腔静脉滤器植入的手术指征和并发症〔J〕.中国实用外科杂志，2003;23(4):207-9.

5 程志远，彭晓新，张雁伟.下腔静脉滤器预防肺栓塞及其并发症〔J〕.中国介入影像与治疗学，2007;4(1):19-22.

6 袁雅冬，姜明明.下腔静脉滤器的临床应用及进展〔J〕.国际呼吸杂志，2011;31(12):956-60.

7 顾建平，徐 克，腾皋军.下腔静脉滤器置入术和取出术规范的专家知识〔J〕.介入放射学杂志，2011;20(5):340-4.

8 洪 铎，张曦彤.下腔静脉滤器的临床应用〔J〕.中国介入影像与治疗学，2010;7(1):82-3.