经T管窦道胆道镜治疗老年胆道残留结石300例

李开良 王英超 张 平 刘兴凯 王春丽 计洪波 王广义

(吉林大学第一医院肝胆胰外科，吉林 长春 130021)

胆道结石患者约占老年外科疾病的10.72%〔1〕。在以往的治疗中，需要反复开刀手术，每一次手术都增加一次手术难度，给患者造成巨大的精神负担。而且对于老年患者，由于大多合并其他疾病，常常无法再行较大手术。胆道镜的推广使用使术后结石残留率明显下降〔2〕，但是胆道残留结石仍然时有发生。经皮T管窦道胆道镜探查取石是一种简单易于操作的方法，随着胆道镜的改进和胆道镜碎石技术的发展，近年胆道镜取石成功率可达95% 以上，而且无严重并发症和死亡率，见效快，费用低，不需要麻醉和住院，门诊即可施行，以最小的创伤解决了患者的痛苦〔3〕。我科从2003年5月至2010年5月对老年患者胆道术后残留结石病例通过T管窦道应用胆道镜取石，取得良好效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 300例老年患者，男127例，女173例，男女比例为1∶1.3，年龄60～90〔平均(72.3±10.9)〕岁，合并高血压53例，糖尿病51例;院内手术248例，院外手术52例。所有病例术前常规通过T管造影，超声或CT、MRI检查证实胆道残留结石，其中单纯肝内胆道残留结石55例，单纯肝外胆道残留结石93例，肝内外胆道都残留结石192例。有15例存在肝叶萎缩，肝内胆管扩张。既往163例采用腹腔镜胆囊切除，胆道探查T管引流;其余137例采取开腹胆道探查，其中35例经过2次以上胆道探查，20例采用胆肠吻合，35例行左外叶切除。

1.2 方法

1.2.1 仪器设备 所用纤维胆道镜为OlympusCHF-P20型，配有监视系统，附件有取石网篮、活检钳、气囊扩张管、返冲管、导丝和德国Storz公司生产的液电碎石仪。

1.2.2 手术方法 所有病例常规通过T管造影，超声及CT、MRI检查证实胆道内残留结石或可疑残留结石。行心电图、凝血功能检查后证实无明显异常。准备生理盐水加热至37℃以备胆道镜探查时应用。病人取仰卧位，常规消毒、铺巾。拔出T管、贴防水膜。在T管窦道内置入胆道镜，探查胆道，先探查肝内胆道，然后探查肝外胆道。再根据影像学检查结果探查结石所在部位。如泥沙样结石，可以通过水加压冲出;如结石＜1 cm且无嵌顿，可以直接通过网篮取出;如果结石嵌顿或结石直径＞1 cm，可以用液电碎石机把结石击碎，再取出;如果取石时间较长，或结石较多，可以分次取出。插入与原T管直径相符的导尿管，深度等于原T管深度。3 d后进行第二次取石。

2 结果

300例患者中，219例(73%)一次取尽结石，81例(27%)经过2次以上取石，其中1例，半年内反复取石9次最后取尽结石。有15例存在肝左外叶萎缩，行肝左外叶切除。术后发生腹痛、腹泻15例，恶心、呕吐8例，均自行缓解。10例术后出现发热，9例自行缓解，1例经过抗生素治疗缓解。胆道出血10例，9例观察3 d自愈。1例出血较重，应用去甲肾上腺素及注射用蛇毒血凝酶(立止血)治疗，止血成功。

3 讨论

肝胆管结石在我国是多发病，占胆石症病例的15%～30%〔4〕，因为其发病率高、复发率高、再次手术率高，成为肝胆外科治疗的一大难题〔5，6〕。传统的开腹胆道探查，应用胆道探子探查取石，残余结石率高达30%以上〔7〕。现代外科由于胆道镜结合液电碎石的联合应用胆道残余结石率明显下降，但是一旦残留结石，再手术率也是居高不下。术后经皮T管窦道胆道残留结石取石是目前较为理想的非手术取石方法之一〔8〕，经皮T管窦道胆道镜探查取石是一种简单易行的方法，可以最大限度地取出胆道内残留的结石，大大降低了再手术率，减少了病人的痛苦。

3.1 适应证 所有胆道探查术后留置T管的患者，开腹胆道探查术后2个月，腹腔镜胆道探查术后3个月，无严重凝血障碍者，均可采取经皮T管窦道取石。

3.2 取石的技巧 (1)取石之前用防水膜黏贴在T管窦道周围，防水膜要有接水袋。(2)拔出T管后，置入胆道镜。胆道镜需沿窦道顺势进入，不可用力强进，否则会伤镜身。探查胆道，先上后下，先右后左;下端胆道有时角度过大，不易探查，一定要耐心寻找。网篮取石时，网篮前端要超过结石，网篮的前端要顶在胆道壁上，这样网篮才能开得最大。在取石时动作不可过大，要慢慢左右晃动镜身，前后拉动网篮，调整方向，将结石套入网中，收紧网篮，取出结石。探查胆道，如果都是泥沙样结石可以加压冲水，多数结石可以顺水而出，如结石＜1 cm且无嵌顿，可以直接通过网篮取出;如果胆管狭窄结石嵌顿或结石较大直径＞1 cm，狭窄多见于肝内胆管开口处，由于狭窄以上的胆管胆道镜无法进入，常导致结石残留〔9〕，可以用液电碎石机把结石击碎，再分块取出，在结石未击碎之前，不可用网篮直接套石取出，否则结石很容易把网篮卡在窦道内，使网篮无法取出，常常增加患者痛苦，或者损害网篮。应用液电碎石设备时，每一根电极都有使用寿命，所以一定要在最少次数击碎结石，击打结石时应该击打结石中心，电极要离开镜头5 mm左右，否则会伤镜头;电极尽量避免击打胆道壁，击打过程中可以造成胆道壁出血，影响视野。结石过多不要期望一次取出，可以先尽量击碎结石，3～5 d后再取;取石时间不可过长，一般以冲水3 000 ml为标准。否则窦道会明显水肿，不利于结石取出，伤害窦道;取石结束后插入与原T管直径相同的导尿管，深度与原来T管深度相同。

3.3 术后注意事项 术后一般不需要应用抗生素治疗，观察4 h后即可离院。少数患者会出现腹痛，腹泻。主要是术中应用生理盐水温度过低，引起小肠痉挛所致。本文的经验将生理盐水加热到37℃左右，这样术后疼痛基本会避免。术后腹泻主要是生理盐水量太多，速度太快。可以尽量减少注水量和速度。发热主要因胆道内合并有感染或者冲水压力过高所致。这样的患者留置导尿管后要在发热消退后，应用抗生素治疗。胆道出血发生率较低，主要是在取石过程中暴力所致，也有部分患者是碎石设备所致。一般都可以自凝。少数患者如果出血量较大，可以应用去甲肾上腺素8 mg加入100 ml冰盐水冲洗后夹闭T管。观察患者血常规变化。如果出血仍不止，可考虑行数字减影血管造影(DSA)。

每一次胆道镜取石完毕，除非术前明确只有胆管结石、并且明确术中完全取净结石以外，必须放置与窦道等长引流管引流。因为胆道镜存在“视野盲区”，单凭依靠胆道镜不能完全肯定结石已取净，因此术后须行T管造影和B超检查，确定是否仍有残余结石，以便于再次取石。特别是老年人，身体一般状况较差，一次取石时间不能太长;如果结石较多，一次取石往往无法取净，需多次取石。

3.4 开腹适应证 肝内大量结石;患者反复发热，肝叶萎缩，肝内胆管明显狭窄，无法取尽结石;怀疑胆管有癌变;采取开腹手术治疗。肝内大量结石患者需要反复多次取石，多数患者无法承受，而且无法取尽。合并肝叶萎缩，肝内明显狭窄需要行肝叶切除方可取尽结石，解除患者症状。肝内胆管反复炎症刺激可以引起癌变，这样的患者需要手术治疗。

综上所述，本组资料表明经皮T管胆道镜取石对治疗肝胆管残余结石具有重要的作用，具有安全有效、创伤小、并发症少、治愈率高的特点，是一种重要的辅助手段。

1 王 巍，唐健雄.80岁以上老年胆道疾病治疗分析〔J〕.中国实用外科学杂志，2002;22(2):82-4.

2 张宝善，梁晋雨.纤维胆道镜的临床应用〔J〕.中国实用外科杂志，1982;2(1):19.

3 蒋飞照，朱冠保，宋其同.术后胆道镜取石的体会〔J〕.中华消化内镜杂志，2000;17(5):289-90.

4 张宝善.肝内胆管“彗星征”的临床评价〔J〕.中国实用外科杂志，1997;17(3):182.

5 石景森，王作仁，努力提高胆道残余结石的处理水平〔J〕.肝胆外科杂志，1997;5(3):129-30.

6 薛海龙，蒋啸云.经胆道输尿管镜体压弹道碎石处理肝内胆管结石〔J〕.中国普通外科杂志，2007;16(5):512-3.

7 黄志强.手术后胆管残石的过去、现状与对策〔J〕.中国实用外科杂志，2000;20(9):515-6.

8 杜锐锋，张 冰，和红春，等.纤维胆道镜经T管窦道治疗胆道残石〔J〕.中国内镜杂志，2007;13(8):830-2.

9 Kim BW，Wang HJ，Kim WH，et al.Favorable outcomes of hilar duct oriented hepatic resection for high grade Tsunoda type hepatolithiasis〔J〕.World J Gastroenterol，2006;12(3):431-6.