预防性应用胺碘酮防治介入治疗急性心肌梗死后并发心律失常的研究

吕 蒙，李铁刚

对急性心肌梗死(AMI)患者开展介入治疗(PCI)后，AMI的病死率明显下降，但缺血心肌再灌注后出现的恶性心律失常(RA)，仍是预后欠佳的危险因素。约25%～50%的心肌梗死后死亡原因与心律失常发生相关［1］，因此，RA的防控引起了人们的重视。本研究通过在AMI介入治疗前预防性应用胺碘酮，探讨其对心律失常发生率及恶性程度的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 按照WHO关于AMI诊断标准和介入治疗的适应证和禁忌证要求［2］，选择2008年5月至2011年5月在我院就诊的AMI患者50例，按入院的先后顺序随机分成对照组和治疗组，每组25例。其中治疗组需排除碘过敏及房室传导阻滞患者。两组患者治疗前基本情况差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组入选病例一般情况

1.2 方法 ①介入治疗前两组均常规应用硝酸酯类、血管紧张素转化酶抑制剂、β受体阻滞剂、低分子肝素、阿司匹林、氯吡格雷、他汀类药物等［3］。②胺碘酮(法国赛诺菲公司生产)用法［4］:介入治疗前，治疗组在常规用药的基础上加用胺碘酮。首剂300 mg的胺碘酮用5%葡萄糖稀释至20 mL，10 min内静脉注入。继之以1.0～1.5 mg/(kg·h)维持静脉滴注至少24 h。治疗期间如果出现较严重的心律失常，可每隔15～30 min再追加1.5～3.0 mg/kg的静脉负荷量1～2次。③各组常规治疗24 h后，选择介入治疗。④介入治疗中两组使用药物相同:抗血栓药进行肝素化(必要时可使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂)，血管活性药等。

1.3 观察指标 ①从介入治疗开始至术后24 h内持续心电监护，发现RA做相应处理;②介入治疗开始及术后每30分钟记录18导联心电图1次，监测术后4、8、24 h内心律失常发生率及恶性心律失常的发生率;③每30分钟监测血压、心率1次，监测24 h;④观察有无其他脏器损伤。

1.4 恶性心律失常诊断标准［5］心率＞230次/ min的单型性室速;加速性室速;室速伴休克或心衰;多型性室速伴晕厥;室扑或室颤。

1.5 统计学分析 数据处理采用SPSS 10.0统计软件包，计量资料进行t检验，计数资料为χ2检验及相关分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗情况 50例接受介入治疗的患者，44例(88%)治疗成功。

2.2 心律失常的监测情况 RA的发生情况及治疗转归:治疗组25例冠脉再通者中出现RA 8例，发生率28%;对照组25例再通中出现RA 11例，发生率44%。治疗组发生阵发性室速2例，自动转复;对照组发生室速4例，其中2例自动转复，2例经1次静脉注射胺碘酮转复。治疗组室颤1例，电击除颤失败死亡。对照组室颤3例，电击除颤成功1例，死亡2例。两组心律失常发生率、恶性心律失常发生率、病死率比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 介入治疗后两组心律失常发生情况

2.3 出血情况 50例中，无脑、消化道及泌尿道出血情况。

3 讨论

心律失常是AMI的常见并发症，尤以室性心律失常居多，是心梗急性期死亡的主要原因之一［6］。其发生与以下因素有关:①心肌细胞急性缺血后使细胞内外环境变化，引起缺血心肌内电活动不稳定，易导致心律失常发生。②心肌缺血坏死可损伤心脏的自主神经纤维、神经受体或化学感受器，导致植物神经功能紊乱。③AMI早期血管再通引起缺血再灌注心律失常。④梗死后心肌结构与功能改变，均可引起心律失常的发生和恶化。⑤精神心理应激可诱发心律失常及降低心室颤动的阈值。有研究发现，心肌梗死后4 h心律失常发生率高达30% ～45%，24 h发生率高达62.9%，尤其是伴有不稳定血流动力学表现的持续性室速或有发展为室颤倾向的室速，是心肌梗死的致命并发症。及时有效地预防和控制此类RA发生是抢救成功的关键，对降低AMI的病死率有重要意义。

利多卡因控制室性心律失常作用迅速，但有时可增加病死率［7］。可达龙(盐酸胺碘酮)是目前防控致命性室速，特别是梗死后室速最为有效的药物之一［8］。它具有阻滞心肌细胞膜的钠、钙和钾通道，降低心肌兴奋性，抑制触发活动，延迟动作电位复极，减慢房室传导，消除心房及心室内的异常折返等作用［9］。此外，胺碘酮还具有双重血流动力学作用，短时间内可扩张体循环和冠状动脉，减轻心脏负荷。同时，胺碘酮还具有负性肌力和变时性效应，非常适合心肌梗死后合并心力衰竭患者的抗心律失常治疗。是目前I类推荐的抗心律失常药物，也是致心律失常作用最小的药物［10］。因此，本研究选择在介入治疗前预防性使用胺碘酮，观察其对于缺血再灌注产生的心律失常的防控作用。

本研究结果表明，预防性应用胺碘酮不能完全阻止RA的发生，但可有效降低AMI后24 h内总心律失常发生率，对于室性心律失常，尤其是室早及室速可以起到明显的防控作用，并相应也减少了RA的恶性发生率和死亡率。因此，预防应用胺碘酮对于AMI等高危患者效果最为显著。

［1］ 蔡麟.胺碘酮在急性心肌梗死中的应用［J］.实用心电学杂志，2000，9(4):310.

［2］ 中华心血管病杂志编委会.急性心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗指南［J］.中华心血管病杂志，2008，30(9):709-710.

［3］ 中华心血管病杂志编委会.急性心肌梗死诊断和治疗指南［J］.中华心血管病杂志，2001，29(9):710-725.

［4］ 蒋文平，杨向军.胺碘酮应用指南解读［J］.中国心脏起搏与心电生理杂志，2005，19(1):16.

［5］ 胡大一，马长生.心脏病学实践-规范化治疗［M］.北京:人民卫生出版社，2004:442.

［6］ 陈在嘉，高润霖.冠心病学［M］.北京:人民卫生出版社，2002:938.

［7］ 胡大一，马长生.心脏病学实践2007-新进展与临床案例［M］.北京:人民卫生出版社，2007:662.

［8］ Myerburg RJ，Mitrani R，Interian JRA.et al.Evaluation of pharmacological and device therapy for the management of life threatening arrhythmias［J］.Eur Heart J，1999，1(suppl C):21.

［9］ 吴熙.小儿严重心律失常及药物治疗进展［J］.中国小儿急救医学，2007，14(4):344-346.

［10］ Zipes DP，Camm AJ，Borggrefe M，et al.ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death executive summary［J］.Eur Heart J，2006，27(17):2099.