31例喉癌术后患者并发肺部感染的原因分析及护理对策

封秀花 房丽花 王 娟

1.潍坊市人民医院滨海分院，山东潍坊 262737；2.吉林汪清县春阳镇卫生院，吉林延吉 133205

1 临床资料

喉癌是喉部常见的恶性肿瘤，发病率占全身恶性肿瘤的1%～5%，在耳鼻咽喉恶性肿瘤中占11%～22%，男女之比为7～10:1，年龄以40-60 岁居多。 我院自1998年1月～2010年1月期间收治的喉癌患者463 例中发生肺部感染喉癌患者31 例，男性30 例，女性1例，年龄最大为82 岁，最小为46 岁。 手术方式：全喉切除加颈淋巴结清扫26 例，部分喉切除5 例；31 例肺部感染中原有慢性支气管病史者20 例；继发肺部感染者11 例。 经过全身大剂量抗生素治疗和气道的有效护理。 患者肺部病变吸收，29 例痊愈、2 例好转出院。

2 喉癌术后并发肺部感染的相关因素

2.1 人工气道的建立

气道切开后，进入气道的气体失去了鼻腔粘膜的加温加湿和对较大粉尘颗粒的过滤及对病源微生物非特异性免疫保护作用，病原菌可直接进入下呼吸道， 易导致细菌侵入。

2.2 年龄、糖尿病、高血压等慢性疾病

老年患者的生理机能减退，提抗力下降，对麻醉、手术的耐受及应急代偿修复愈合能力降低，使术后并发症发生率增高；糖尿病的患者术后易出现伤口感染；高血压的患者术后易出现伤口渗血，诱发感染，属高危人群。

2.3 长期吸烟、肺部原发性疾病

吸烟是导致慢性支气管炎和肺炎的主要原因，而慢性肺部疾病本身也增加了肺部感染的几率。

2.4 各种侵袭性操作

吸痰及更换气管套管、气管内滴药等气道护理操作，使感染的机会增加。

2.5 痰液排除不畅

气管切开术或气管造漏后下呼吸道直接与外界相通，失去了上呼吸道对吸入气体的加温、湿化、过滤的生理功能。 吸入的干燥、寒冷的空气使粘膜充血干燥、纤气运动减慢，且加上气体中尘埃及伤口的渗血渗液的流入使分泌物变粘稠，影响呼吸道纤毛运动，致使分泌物滞留，进而引发感染；因术后伤口疼痛不敢用力咳嗽或有效咳嗽的方法不正确以及术后长期卧床导致分泌物潴留。

2.6 胃内容物的返流和误吸

因患者咽部正常解剖遭到破坏，吞咽功能改变，长期置管使括约肌松弛，胃内容物返流，易引起误吸，甚至发生吸入性肺炎。发生误吸的患者主要表现为突然咳嗽，心动过速，呼吸困难。 另外气管套管可影响吞咽活动，从而削弱食管对返流的胃内容物清除功能，易使返流的胃内容物吸入肺内。

2.7 误咽

咽也是导致肺部感染的主要因素。喉癌手术喉部分切除，虽保留了喉的呼吸和发音功能，但喉体生理功能的完整性遭到破坏，使喉的括约肌保护功能部分或全部丧失，吞咽动作不协调，术区咽瘘的形成以及放射治疗后咽部组织僵直， 进食时可发生不同程度的误咽。 老年病人伤口愈合延缓，手术致喉括约肌功能失控后恢复时间延长，会厌功能恢复慢，发生误咽的几率较高。

3 相关护理对策

3.1 做健康宣教工作

戒烟酒，注意保暖、预防感冒，有呼吸道感染者控制感染后再行手术。

3.2 预防院内感染

3.2.1 环境的管理 术后7d 内患者尽量住单人病房， 限制陪人和探视。病房内每日给予紫外线消毒2 次，每次30min；每日开窗通风至少2 次；床单位及地面用1∶1000mg 含氯消毒剂擦拭，每日2次；保持室温22℃，湿度50%～60%，有条件的医院可以安装空气层流装置净化空气，保证室内空气细菌数达到卫生部卫生标准。

3.2.2 重视医护人员的手卫生 严格遵守手卫生指南要求，操作前、操作后六部洗手法洗手，操作后使用皮肤快速消毒剂消毒双手。

3.2.3 对于气道侵袭性操作 医用品使用一次性无菌物品，如吸痰管、吸氧管等，吸痰时必须戴手套，严格无菌操作。 从污染部位移至清洁部位或接触不同患者之间时应更换手套并消毒手。

3.3 人工气道的管理

3.3.1 人工气道的湿化 持续气道湿化加雾化吸入，在患者术后卧床期间，用微量泵向气道内持续滴注湿化液（0.45%氯化钠250mL+沐舒坦30mg），以6～8mL/h 的速度持续气道内滴入。同时按需吸痰。 每天用0.45%氯化钠10mL，加糜蛋白酶4000U、庆大霉素16 万U 的湿化液进行氧气雾化吸入q8h，每次15min。

3.3.2 定时叩背、适时、有效吸痰 术后3d 左右，痰液较多，并且由于伤口疼痛，患者不敢咳嗽，应每2h 为患者翻身叩背，随时吸痰。 采用全程低负压吸痰，压力为0.01～0.02Mpa；吸痰要严格执行无菌操作：先吸气道，再吸口鼻。 吸痰期间密切注意心率，血压，血氧饱和度变化。

3.3.3 气管套管的管理 ①气管套管固定方法：使用医用弹力绷带或宽线带固定以减少对皮肤的刺激性，且无勒紧感，便于气管切口换药，污染时可随时更换。 ②气管套管的消毒：金属内套管，采用3%过氧化氢浸泡消毒，时间为5min。 使用前用灭菌注射用水冲洗干净。 过氧化氢既能有效消毒，又节约时间，符合消毒原则。硅胶套管：每日更换1～2 次。先清洗，再行高压灭菌。③气管套管口的管理：用两层纱布垫遮盖，污染随时更换，便于吸痰和擦痰。

3.4 防止胃液返流和误吸

3.4.1 做好口、鼻腔护理，防止细菌进入呼吸道 每日定时和在鼻饲前用负压吸引吸净鼻、咽、口腔、气道内分泌物，保持呼吸道通畅；在鼻饲中及鼻饲后30min 内尽量不要进行吸痰操作，以免刺激病人反射性咳嗽，负压骤然升高，使胃内容物返流以致误吸，而导致吸入性肺炎。

3.4.2 胃管的管理 每次鼻饲前均须验证胃管是否在胃内和固定是否牢固，以利于及时发现胃管是否脱出，在鼻孔外部的胃管上做一标记。 鼻饲前均须抽吸胃液或向胃内快速注入20mL 空气后，听诊胃区有气过水声，证明胃管在胃内。

3.4.3 喂食的护理及营养支持 鼻饲前取半卧位或抬高床头30°，鼻饲后保持原体位至少30min，防止变换体位使食物逆流发生误吸；减少胃刺激和胃残余量：给予流质遵循“浓度由低到高，容量由少到高，速度由慢到快，间隔时间由长到短”的原则。 流质温度一般以38～40℃为宜，以避免冷刺激致胃痉挛造成呕吐、致误吸。

3.5 误咽的护理

3.5.1 喉癌术后半个月～20d 拔出鼻饲管 拔管前需经口试进食，若无明显咳嗽，进食顺利，再拔除胃管，若有呛咳，可延迟拔管。

3.5.2 进食的练习指导 喉癌术后练习进食是一个循序渐进的过程，由于喉部创伤后水肿，组织缺损，气管切开术后吞咽力量减弱等原因，术后短时间内可有轻度误咽、呛咳。 应及时吸出呛入气管内食物和分泌物。 呛咳严重者停止进食，避免因严重呛咳引起伤口裂开而加重误咽。 开始指导病人进食馒头面包等，这样的时候经咀嚼后食物成实米团，比较“整”，不容易跑进气管，嘱患者取平卧位，深吸气后屏住呼吸，然后进一小口食物，吞咽3 次，最后做咳嗽清喉动作，将停留在声门处的食物咳出。 同时要避免说笑，若发生误吸即停止吞咽动作。 休息30min 后再训练，同时做好心理疏导，消除患者恐惧、紧张、悲观的心理，鼓励患者大胆的进行吞咽练习，增强其经口进食的信心，待进食无呛咳或呛咳减轻，再拔除胃管。

4 结论

喉癌术后患者肺部感染的发病机制复杂，因素较多。术前完善各种检查，正确评估身体状况，针对相关原因，采取控制基础疾病，治疗原发病的综合防治措施。 系统化管理人工气道，严格无菌操作，做好消毒隔离；术后严密观察生命体征及伤口出血渗血的情况，及时发现并处理并发症的潜在因素；加强营养支持及饮食管理提高机体提抗力，防止误吸和胃液反流；给病人紧系翻身扣背，及时清除气道内的分泌物是降低肺部感染发生的重要措施。

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