刍议柔肝法与虚风内动

孙欣峰，彭晓松

(南阳医学高等专科学校，河南 南阳 473061)

所谓柔肝之法，是针对“肝为刚脏”而言，旨在“肝为刚脏，必柔以济之”［1］，即以甘缓养血育阴之药以益肝体、复肝用，使之条达和畅。虚风内动病理变化以阴虚风动、血虚生风、脾虚肝旺为多，亦有因阳虚而动风之候。笔者在临床实践中认识到，虚风内动皆可用柔肝之法治之。

1 柔肝法述略

肝体阴而用阳，性刚而喜柔，肝之体以阴为养，以柔为生，在病理变化中常以阴血亏虚为多。肝体阴指肝藏血，制约肝之阳气升腾，勿使过亢，主濡养头目及四肢;用阳指正常的肝气和肝阳，是使肝脏升发和条畅的一种能力。肝脏以上生理病理特点决定了柔肝法为中医临床治疗肝病的常用方法。正如《临证指南医案》［1］所说:“盖肝为刚脏，必柔以济之。”凡肝之为病，治皆当重视柔养肝体、以复肝用。

柔肝治法源于《黄帝内经》。如《素问·藏象法时论》曰:“肝苦急，急食甘以缓之”，提出甘缓之治肝大法。后世医家据此加以补充完善，如《伤寒论》29条云:“伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急……更作芍药甘草汤与之，其脚即伸”。取芍药甘草汤酸甘配伍，敛肝阴，使筋有所养，从而使肢体屈伸自如。该方滋养肝阴，和营止痛，是柔肝阴之首方。诚如王贵淼说:“柔肝缓急法，以芍药甘草汤为代表。［2］”张仲景的柔肝养肝体思想为后世治疗肝虚证指明了方向。

此后，宋·《太平惠民和剂局方》首载逍遥散治疗肝虚之郁，又以当归、芍药养血柔肝为君药。明·张介宾《景岳全书·血证论》曰:“肝病者，治宜疏利，或宜甘缓，不必秘滞”，也以芍药甘草汤为首选。

至清·叶天士提出“肝为刚脏，非柔润不能调和”学说，发张仲景所未发，并提出“柔肝三法”(柔肝解郁法、柔肝通络法、柔肝舒筋法)并在《临证指南医案》中多有论述。吴鞠通、俞根初则在柔肝缓急法的启示下，对温病后期的虚风内动和热盛肝风，分别创立养阴息风的三甲复脉汤、大小定风珠和清热凉肝的羚角钩藤汤等。

综上所述，柔肝之法已被古代医家和当代医家广泛应用于临床，其常用配伍方法有三点［3］:其一，柔肝与滋肾同时进行，因为肝阴不足常和肾阴亏虚并存，所谓“乙癸同源”、“水不涵木”是也;其二，柔肝常以甘味药和酸味药相配伍，以达酸甘化阴的目的;其三，柔肝和清肝配合应用，因为肝热肝火常可伤及肝阴，而阴虚又可生内热。常用代表方有芍药甘草汤、一贯煎等。常用药物有当归、川芎养血柔肝，生地黄、枸杞子、何首乌、女贞子滋肾养肝，乌梅、白芍配伍甘草酸甘化阴等。

2 关于虚风内动

风气内动即是“内风”［4］。由于风与肝的关系较为密切，因此又称肝风内动或肝风。正如《内经》所说:“诸风掉眩，皆属于肝”、“诸暴强直，皆属于风”。风气内动是体内阴阳失调、阳气亢逆变动或阳气虚衰而变动的病理状态。风气内动以阳为本，内风以动越不定之象而名之。风气内动，出现动摇、眩晕、抽搐、震颤等临床表现。动属于阳，静属于阴，故《临证指南医案》说:“内风，乃身中阳气之变动。”

风气内动有虚实之分。内风实证常见阳盛风动、热极生风、痰火生风、痰气内郁生风等病理改变。内风虚证亦称虚风内动，病理变化以阴虚风动、血虚生风、脾虚肝旺为多，亦有因阳虚而动风之候。病变与肝关系最为密切，而风病之由，责之筋脉失养，或为阴血虚而不濡，阳亢生风;或为阳气虚而筋失温煦，阳虚生风。

3 柔肝法治疗虚风内动

肝之阴血阳气不足，皆可生风，即虚风内动。《仁斋直指方论·虚劳》说:“肝家虚，则筋挛目眩”，均可用柔肝法治之，现分述如下。

3.1 肝阴虚之动风证

肝阴虚证多因热病后期，阴津耗伤;或久病耗伤，津液及阴气亏虚所致。阴液枯竭，无以濡养筋脉，阴气大伤，失其凉润柔和之能，则变生内风。症见神倦瘈疭、脉气虚弱、舌绛苔少等，治宜清热凉肝息风，增液舒筋。可用羚角钩藤汤加减治疗，风火相煽，最易耗阴劫液，故方中用鲜生地、白芍药、生甘草3味相配，酸甘化阴，滋阴增液，柔肝舒筋，与羚羊角、钩藤等清热凉肝息风药并用，标本兼顾，可以加强息风解痉之功。

3.2 肝血虚之动风证

肝血虚证因肝藏血，以血为体，肝血不足，筋失所养而不柔所致。《吴中珍本医籍四种·柳宝诒医论医案》说:“血虚则木烁，木烁则生风，此虚证也。”《中国医学大成·叶天士晚年方案真本》说:“肝血内乏，则阴虚于下，阳愈上冒，变风化燥。凡脚气筋挛骨痛，无脂液濡养。”症见头晕目花、耳鸣、肢体麻木、手足拘挛、振颤、肌肉动、目涩、舌淡、脉细等。治以《医学六要》补肝汤(生地、当归、白芍、枣仁、川芎、木瓜、炙甘草)为主。本方由四物汤加味而成，方中四物汤滋养阴血，酸枣仁、木瓜、甘草酸甘化阴，柔肝舒筋，合用共奏养血滋阴、柔肝舒筋之功。

3.3 肝阳虚之动风证

肝阳虚证为肝风的阳虚证，常见病机是肝阳亏虚，阳虚不能温养，肝之筋脉失养为病。《圣济总录·肝病筋急》指出:“肝气虚寒，筋脉急见于外”，“肝虚生寒，脉筋急”，其临床表现以面白或灰暗、精神萎靡或沉睡、口鼻气冷、额汗涔涔、抚之不温或四肢厥冷、手足震颤或蠕动为主。主要为肝之阳气不足，无力温煦推动血脉，阳气不能达于四肢末端，营血不能充盈血脉，寒凝经脉，血行不利，筋脉失养，所致虚风内动。笔者在临床中用当归四逆汤加味(当归、桂枝、炮附子、黄芪、芍药、白术、细辛、通草、大枣、炙甘草)治疗，每获良效。全方能使阳气健旺，生化有源，气血充盛，血脉通畅，筋脉得养则虚风自平。阳虚风动，助阳为救急之法，治本终当养阴血以柔肝。本方重用当归、白芍、大枣，既补营血又防桂枝、细辛燥烈大过、伤及阴血，是柔肝之法。

3.4 肝气虚之动风证

气虚证因肝藏血，以气为用。气宜疏泄，亦主温煦。肝气不足，疏泄无力，血气不行;温养失职，经脉不荣。《圣济总录·肝病筋急》说:“肝气不足，筋脉急见，心腹常滞，大胁妨胀，不思饮食。”《太平圣惠方·肝藏考》谓:“肝气不足，则目不明，两胁拘急，筋挛”，“是肝气之虚也”。张锡纯《医学衷中参西录》中说:“愚自临证以来，凡遇肝气虚弱，不能条达，用一切补肝之药皆不效，重用黄芪为主。而少佐理气之品，服之覆杯即见效验。彼谓肝虚无补法者，原非见道之言。”笔者常用黄芪桂枝五物汤加味治疗肝气虚之四肢痹痛，即黄芪、芍药、桂枝、当归、川芎、鸡血藤、生姜、大枣。本方调养荣卫，祛风散邪又能益气温经、和血通痹，方中芍药、当归、鸡血藤、大枣即是柔肝舒筋之品。

4 结论

肝之阴虚、血虚所致内风，医家多以柔肝之法治之，而肝之阳虚、气虚所致内风，论述较少且以补阳助气论治为主。笔者临床体会肝之阳气不足亦可产生风动之证，肝之阳气不足，则肝之疏泄条达作用不及，既可阳损及阴，以致阴阳两虚;又有全身为阳虚、气虚之象，而肢体局部阴血不足、筋脉失养，而仅见局部风动之象。此时单纯补益阳气虽可获效，但若酌加柔肝之品则疗效更佳。

总之，风气内动以阳气为根本，病多阴阳失调，以阳亢而阴虚为常见病理改变。病变与肝关系最为密切，而风病之由，责之筋脉失养，或为阴血虚而不濡，阳亢生风;或阳气虚而筋失温煦，阳虚生风。不论肝经阴阳气血不足，治疗皆当重视柔肝，养肝体以复肝用，濡其筋而息其风。

［1］清·叶天士.临证指南医案·中风门［M］.上海:上海科学技术出版社，1959:1-19.

［2］王贵淼.试论《伤寒论》治肝法在后世的应用［J］.安徽中医学院学报，1985，(1):43-45.

［3］张接发.浅议柔肝法［J］.辽宁中医药大学学报，2009，(5):25-26.

［4］王新华.中医基础理论［M］.北京:人民卫生出版社，2002:454-455.633-635.