肺间质纤维化的“肺络癥瘕”观

晏 军

(北京中医药大学东直门医院，北京 100700)

“肺络”、“络病”、“癥瘕”等是近年来许多医者用以阐释肺间质纤维化病变机制和用于指导肺间质纤维化治疗的热门话题。笔者根据长期临床论治该病体会，结合现代认识，探讨“肺络癥瘕”理论与肺间质纤维化的关系，并提出“补肺消癥”法治疗该病的思路。

1 肺络系百脉，诸邪久损成癥瘕

肺络是络脉的重要组成部分，有广义与狭义之分。广义的肺络是指肺经所有的络脉，包括行于表和布于里的别络、浮络及孙络;狭义的肺络是指布散于肺和肺系之络脉，相当于现代医学中所指的肺中的细支气管、血管、淋巴管等。肺中络脉支横别出，像树枝状细分，构成一个严密的网络系统，具有维持气血流动、渗灌血气、贯通营卫、濡养肺脏等作用，以完成肺主气、司呼吸、朝百脉、主治节的生理功能。同时由于肺络分支多、络体细小，其气血双向流动，不参与循环，所以肺络具有易郁易滞的特点，故成为病邪入侵、病程传递的重要途径［1］。

肺络易受肺内肺外之邪而为病，其中肺络受损为其病变的关键。“肺通天气”，肺直接与外界相通，易于感受外来六淫之邪侵袭;“肺朝百脉”、“百脉朝肺”，内伤诸疾以及痰、饮、瘀、毒等病理产物均可循经入肺，导致邪伤肺络而为病。然而，肺络发生病变不是一个独立的疾病，而是多种疾病发展过程中的病理状态，肺络作为肺系结构的“细枝末节”，是病程发展中病邪到达的至深之处，故肺络之病具有病程最久、病势最深的特点，是肺系疾病发展的结局。

细究肺络病的病机，应把握病久迁延、病势深重、多痰多瘀、虚实兼见以及疗效卑微、预后不佳等特点。主要以肺络瘀滞、肺津凝聚、肺络虚损为主要病理变化，多经历由实而虚、由表而里、由气入血的动态变化，故多有久病多瘀、久病多虚之说。这种由气及血、从无形至有形、由功能病变到器质性损伤的病理过程，与中医学中“癥瘕”、“积聚”的“瘕属气聚，癥为血结”的病理机转雷同。外感六淫之邪，初聚在气，络脉肿胀，为聚散无常之“瘕”;久积在血伤络，聚积不散，络脉瘀结有形可征，则为坚定不移之“癥”。其发展规律是先聚为“瘕”，后积为“癥”，痰郁热壅、瘀毒阻互结，留滞络脉而成“肺络癥瘕”。故而以“络病”与“癥瘕”之论，来阐释肺系顽疾的成因、病理，提出“肺络癥瘕”的病机理论，可为肺间质性纤维化的治疗开辟新思路。

2 从“络病”立论，消补兼施治顽疾

2.1 肺间质纤维化属“络病”

肺间质纤维化是一组主要累及肺间质、肺泡和肺细支气管，甚至丧失肺泡-毛细血管功能单位的肺部弥漫性疾病，是众多弥漫性实质性肺疾病发展恶化的最终结局。因其起病隐袭、病程日久、缠绵难愈，符合络病学说“久病入络”特点。王步青［2］等明确提出肺纤维化属于肺络病。牛建昭［3］在多脏器纤维化的研究中，提出纤维化性疾病的发展属于中医学络病范畴。翟华强［4］等发表文章，从肺络探讨肺纤维化的防治，从而以“络病”论治肺纤维化的研究日益丰富。

2.2 “肺络癥瘕”是肺间质纤维化的基本病机

综合前述，长期的临床观察和经验总结，体会到肺间质纤维化的病位在肺络，癥瘕是络病一定阶段的病理产物，“肺络癥瘕”是肺间质纤维化的基本病机。

首先，外邪犯肺，痹阻肺络，变证丛生。外邪包括传统意义上的六淫与环境毒邪，而肺位于胸中，为脏腑之华盖，易感受外邪，故肺为易侵部位。此外《素问·六节脏象论》提出:“肺者，气之本一，气皆统于肺，而若正气充沛，肺行其职，则呼吸调和，吐纳自如，若肺气郁闭则咳喘逆气”。外邪经口鼻而入，入血入络，耗损营阴，络伤血瘀，络气痹阻，气机壅滞，升降出入失司，喘咳频作;内毒多由诸邪蓄积，胶结壅滞而成，痰瘀胶结、痹阻络脉，则变证丛生。

其次，肺气亏虚，痰瘀阻络，结而为癥，聚而为瘕。《灵枢·百病始生》言:“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人。”指出正气在发病中的主导作用，说明肺气亏虚是肺纤维化发生发展中的重要环节，或素体肺虚，或外邪由表入里，缠绵胶结，耗伤正气，肺为水之上源，储痰之器，肺气输布异常，津液停留，聚而生痰，肺气亏虚，肺朝百脉不利，瘀血阻滞。痰为津凝，瘀为血滞，津血同源，痰瘀相关，故痰瘀常胶结在一起，缠绵迁延，结而为癥，聚而为瘕，阻滞脉道，血型不畅，渐成久病痼疾，多见周身皮肤硬化、肤色黯褐、指端青紫、口唇瘀暗、舌质瘀斑或紫暗、脉细涩等血瘀脉症及气短、神疲乏力等气虚证表现。久病可出现母病及子、肺病及肾，肾不纳气则可出现气短、动则加重等表现。

再者中西互参，病理相关。目前关于肺间质纤维化病理的研究已经从炎症因素向血管的异常增生与修复转变。国外学者的相关研究，进一步证实肺部纤维化与血管异常增生有着密切的关系，从而刺激组织不断地重复修复，形成“瘢痕”，即纤维化形成［5］。在病理状态下，无论是炎症细胞浸润、纤维蛋白渗出、胶原蛋白沉积还是血管增生、细胞外基质增生积聚，相当于中医理论里的痰浊、血瘀等产物从瘕聚逐渐发展为癥积的病理过程，最终导致肺络受损，病势缠绵，迁延难愈，终致肺络不荣，肺泡萎陷，肺体皱缩不张，即肺纤维化，病情危笃［6］。

2.3 提出“三期分治”、补肺消癥法治疗肺间质纤维化

依据肺间质纤维化病程的不同阶段，应采取不同的治疗原则。《医宗必读》云:“积之成也……初中末三法不可不讲也。初者，病邪初起，正气尚强，邪气尚浅，则任受攻;中者，受病渐久，邪气较深，正气较弱，任受且攻且补;末者，病魔经久，邪气侵凌，正气消残，则任受补。”在此基础上，根据“络病”及“癥瘕”的发病特点，提出分期治疗的原则。在肺泡炎期的治疗，应以祛邪为主，风、火为阳邪，善动而数变，痰、湿为阴邪，胶着而难去，故治疗上以散风、清热、解毒为主，兼以化湿消痰、补虚为辅，意在“先安未受邪之地”，使肺络气血充盈，升降有序，邪无所侵。若炎症未得到有效控制，即进入肺损伤期。疾病发展至此，以肺络受损、痰瘀壅滞为主要病机特点，邪实而正未虚，治当强调祛邪化痰、活血通络，肺络通则呼吸自如。肺间质纤维化晚期，病情反复发作，迁延不愈，正气虚损，痰瘀互结，聚生癥瘕，痹中有痿，痿中有痹，虚实夹杂，络脉痹阻或络虚不荣，以致肺体痿而失用。“久病当以缓攻，不致重损”，故治当补肺消癥，标本兼治，通补兼施，寓通于补，通不致虚，补不留邪，燮理阴阳，调畅气血，恢复脏腑功能，虚复、痰消，瘀除、癥消、瘕散，从而延缓疾病进程并逐步康复。临证当详审明辨，以期患者带病延年。

3 结语

陈可冀院士指出，中医药临床实践的病证结合模式，体现了中西方医学科学与文化的优势互补、经典理论与经验的传承和整体与局部、宏观与微观观察理念，有利于治疗和诊断的原始创新［7］。我们根据病证结合的研究模式，通过对肺间质纤维化的发病机制和病理改变，与中医学的“络病”学说和“癥瘕”形成的病机转变相结合，提出了“肺络癥瘕”是肺间质纤维化的基本病机观点，并通过“三期分治”、“补肺消癥”立法论治，突破了当前对症治疗肺间质纤维化的局限性，丰富了中医络病学及癥瘕的理论内涵，以期为中医药防治肺间质纤维化拓宽研究思路。

［1］何飞.运用肺络理论治疗肺系疾病刍议［J］.浙江中医杂志，2011，46(8):549-550.

［2］王步青，薛勤梅.肺络理论与肺纤维化关系探讨［J］.中国中医药信息杂志，2008，15(11):93-94.

［3］牛建昭，姜术霞，李彧.多脏器纤维化的络病机制探讨［J］.北京中医药大学学报，2004，27(6):4-6.

［4］翟华强，张六通，邱幸凡，等.从肺络探讨肺纤维化的防治［J］.中医杂志，2007，48(5):457-458.

［5］Pugh CW，Ratcliffe PJ.Regulation of angiogenesis by hypoxia:role of the HIF system［J］.Nat Med，20O3，9(6):677-684.

［6］崔红生，武维屏.毒损肺络与肺间质纤维化［J］.中医杂志，2007，48(9):858-859.

［7］陈可冀，孙军.病证结合的临床研究是中西医结合研究的重要模式［J］.世界科学技术-中医药现代化，2006，8(2):1-5.