《得心集医案》之湿热腰痛病案的临床应用

邹来勇，汤群珍

(江西中医药高等专科学校，江西 抚州 344000)

谢星焕(1791～1857)，字斗文，号映庐，旴江(现名抚河)流域南城人，清代著名医家。谢氏精通医术，善治疑难奇险、误治失治之症及诸医束手之病。其博采众长，结合自己几十年积累的临床经验，编纂成《得心集医案》。笔者根据书中诸痛门(手足肩臂肘膝腰胁心腹)记载的一湿热腰痛病案，结合临床实际病情进行诊治，其效果较佳，现报道如下。

1 书中原案

徐伯昆，长途至家，醉饱房劳之后，患腰痛屈曲难行。延医数手，咸谓腰乃肾府，房劳伤肾，惟补剂相宜，进当归、枸杞、杜仲之类，渐次沉困，转侧不能，每日晡，心狂意躁，微有潮热，痛楚异常。卧床1个月，几成废人，余诊之，知系湿热聚于腰肾，误在用补，妙在有痛，使无痛，则正与邪流，已成废人。此症先因长途扰其筋骨之血，后因醉饱乱其营卫之血，随因房劳耗其百骸之精，内窍空虚，湿热扰乱，血未定静，乘虚而入，聚于腰肾之中。若不推荡恶血，必然攒积坚固，后来斧斤难伐矣，以桃仁承气汤加附子、玄胡、乳香数剂，下恶血数升而愈。注:桃仁承气汤(仲景)为桃仁、大黄、芒硝、甘草、桂枝。

2 临床应用

参照《中医病证诊断疗效标准》［1］有关湿热腰痛条件制定诊断标准:(1)有长期腰痛史，反复发作;(2)一侧或两侧腰骶部酸痛不适，时轻时重，缠绵不愈。劳累后加重，休息后减轻;(3)一侧或两侧骶棘肌轻度压痛，腰腿活动一般无明显障碍;(4)痛而有热感，炎热或朗雨天气疼痛加重，活动后减轻，尿赤、舌苔黄腻、脉濡数。收集近1年来我校附属医院门诊就诊且符合上述诊断要求的36例患者。其中男21例，女15例，平均年龄27岁±4岁;病程最短10d，最长5个月。治疗以桃仁承气汤为主方进行加减，结果治愈21例，好转14例，无效1例，总有效率97.2%。

3 典型验案

案1:周某，男，26岁，外出务工人员，2011年2月21日就诊。自述20d前连续2d骑摩托车回家，并于15d前结婚。婚后5d腰部疼痛不适，且房室不如意。而后到药店购买了补肾壮阳类药物服用至今不见好转，故来我院就诊。患者为建筑工人，形体较结实，自述腰部腹部疼痛，活动不利，咽干口苦，小便刺痛，大便2d未解。检查其腰部压痛明显，面色晦暗，痛苦表情，舌紫暗、苔黄厚腻、脉滑数，诊断为劳累使精血亏损而致腰痛，证属瘀湿热三者互现。治以活血祛瘀、清热利湿通便，方用桃仁承气汤(张仲景)加减配伍:桃仁 20g，大黄 15g，芒硝(兑服)10g，桂枝 10g，甘草 5g，加乳香 10g，丹参 20g，玄胡 10g，三七末(冲服)3g。3剂水煎服，每天1剂，注意饮食及休息。3d后复诊:服药后大便每日1次，量多而臭秽，腰痛及少腹部痛减明显减轻，口干口苦有所好转，湿热减退，原方去乳香、玄胡加薏苡仁20g、苍术10g，续服3剂。再诊症状基本痊愈。为巩固疗效守上方去大黄、芒硝、三七，继服3剂，随访3月未见复发。

按:此例乃是长期劳作且长途骑车劳累所致，加上结婚饮酒及饮食肥厚，房室易损耗人体精华，故患者气血运行不畅，瘀积精室，湿热内生，损伤血络，蕴结腰部，而腰部经络不通，故而腰腹拘急疼痛。而大肠传导失司，湿热之邪不能下泻，故大便不通。方中滑利之品桃仁活血祛瘀、润肠通便;大黄苦寒，芒硝咸寒，泻热破结通便，祛瘀生新;乳香调气活血、定痛;玄胡活血散瘀、行气止痛，两者使气血通顺，通则不痛;丹参、三七活血化瘀而止痛;桂枝辛温通阳理气，通阳可行阴;甘草调胃缓其泻。复诊患者气血畅通，故去调气行气之乳香、玄胡，加之薏苡仁健脾渗湿;苍术健脾燥湿，加强脾胃功能，使湿热之邪从小便分消，前后分消，共奏泄热导滞之功。

案2:赵某，女，25岁，纺织工人，2011年3月7日初诊。自述产后1个月开始工作，10d前弯腰后腰部突然剧烈疼痛，某医院以急性腰扭伤治疗，治疗期间还服用大量强肾健腰补品使用，但疼痛未减轻，故来本院就诊。自述腰痛疼痛不敢久站，小腹部胀痛，食欲不佳，白带量多、味臭、小便黄，大便 2d未解，舌苔黄腻、脉象滑数。初诊为腰痛，劳累加之产后瘀血、服用大补滋养之物，使气血互结，湿热滋生，不通则痛。治宜活血祛瘀、清热利湿，原方加乳香10g、玄胡 10g，当归 15g、白芍 10g、丹皮 10g，共 3剂。3d后复诊:腰痛及少腹部痛明显减轻，大便通畅，白带量减少，原方去乳香、玄胡加香附15g、黄柏15g，续服3剂。再诊:症状基本痊愈，为巩固疗效守上方去大黄、芒硝、桃仁、桂枝继服3剂，随访3月未见复发。

按:此例乃是劳累加之产后不久，大补油腻之物，致使瘀血内生、湿热下注、蕴结腰腹，故见上述症状。原方加乳香、玄胡调气散瘀止痛，配伍女人要药当归调经，使气血各有所归。白芍养血调经、缓中止痛，丹皮清热凉血、活血散瘀，诸药合用，共奏祛瘀止痛、清热利湿、调经和血之功。复诊加香附理气解郁、调经止痛，黄柏清湿热调带下，加强调经止痛之功。

4 讨论

旴江流域历代名医辈出，如南宋妇产科专家陈自明、元代骨伤科专家危亦林、明代“医林状元”龚廷贤、清代脉学及药学专家黄宫绣等，而临床高手谢星焕为其杰出代表之一。

谢氏临证治病相体，体证合参，炉冶诸家，创制新说［2］。本案术者认为“误在用补，妙在有痛”，腰痛病人必须正确辨证施治，而许多患者以为腰痛就是肾虚，服用大量补益之品，导致失治致病情延误“几成废人”，后悔莫及，值得注意。谢氏熟读经典，博览群书，临证很少临时拼凑成方，多采用古人名方，其中以经方最多［3］。如本案采用桃仁承气汤(张仲景)加味，达到“下恶血数升而愈”之效果。方中取大黄之苦寒荡实除热，芒硝之咸寒入血软坚，桃仁之辛润破血消瘀，加桂枝调营而解外，直达瘀所而行之也，甘草之甘缓缓和药势，诸药共成荡实通瘀之缓下剂。明·方贤编定的《奇效良方》指出，桃仁承气汤“治伤寒蓄血，热结膀胱，其人如狂，但小腹结血，下者愈”。

探讨古代病案，更是为了今用。谢氏代表作《得心集医案》使用大量经典方剂及时效病案，创制新方治疗疑难杂病，许多医案对现代临床具有很好的指导意义。

［1］国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准［S］.南京:南京大学出版社，1994:213-214.

［2］张志敏.谢映庐临证学术思想探微——《得心集医案》特色浅析［J］.江西中医药，2004，35(8):7.

［3］刘更生，高曌《得心集医案》辨治急难证的思路与方法［J］.山东中医药大学学报，2000，24(3):215-217.