中医“五脏”辨证治疗冠心病心绞痛临床体会

李景鹤 张金素 李梅玲

(河南省鹤壁市中医院，458030)

冠心病心绞痛是指由于冠状动脉粥样硬化、管腔狭窄或痉挛，从而导致心肌急剧而短暂缺血、缺氧而引起的一种临床综合征。2008年6月～2010年6月对我院收治的62例心绞痛患者采用活血化瘀结合“五脏”辨证治疗冠心病心绞痛，取得了良好的治疗效果，现将结果报道如下。

一般资料

我院2008年6月～2010年6月共收治冠心病心绞痛62例，均以发作性胸痛为主要表现，符合1993年中华人民共和国卫生部颁布的《中药新药临床研究指导原则》[1]为标准，西医诊断以1979年国际心脏病学会和协会及WHO临床命名标准化联合专题组报告的《缺血性心脏病的命名及诊断标准》[2]为标准。入选病例均排除急性心肌梗死、急性心力衰竭、重度心律失常者。其中治疗组31例，男19例，女12例；年龄58～81岁，平均71.6岁；病程最长27年，最短2年；伴高血压11例，糖尿病8例，心律失常5例。对照组31例，男20例，女11例；年龄62～78岁，平均68.4岁；病程最长25年，最短1年；伴高血压15例，糖尿病6例，心律失常7例。两组性别、年龄、病情均无统计学差异(P＞0.05)，具有可比性。两组患者在年龄、性别、病程、临床症状、心电图、合并症等方面差异无显著性，具有可比性(P＞0.05)。

治疗方法

治疗组提前3天停用其他硝酸盐制剂和活血化瘀中药，合并高血压、糖尿病者原用药不变。用 “五脏”辨证治疗冠心病心绞痛。活血化瘀汤方剂如下：丹参20g，川芎12g，三七粉3g(冲服)，元胡10g，生黄芪30g，水蛭10g，炙甘草10g。

对照组采用消心痛、美托洛尔、阿司匹林、恬尔心治疗。

根据“五脏”理论辨证分型：

1.痰浊阻滞，肺气郁闭。

主症：胸中憋闷，心痛阵作，伴咳嗽喘促，吐痰自黏，纳少便秘，舌暗红，苔黄腻，脉弦滑。

治疗方法：肃肺化痰，调气行血。

方药：如瓜蒌薤白半夏汤、苏子降气汤、泻白散等结合活血化瘀汤加减。

讨论：心肺同居胸中，肺主气而心主血，气血相贯，心肺相关，“心痛彻背”每与“喘息咳唾”并见，《灵枢·本脏》篇更有“肺大……则善病胸痹”之言。痰浊阻滞，郁闭肺气，胸中气机壅塞，胸阳痹阻，心血亦常瘀阻致心痛阵作。

2.脾虚湿阻，清阳不升。

主症：心前区憋闷疼痛，伴脘腹胀满，呕恶纳呆，大便泄泻等脾经症状。

治疗方法：益气健脾，化湿升阳。

方药：方用归脾汤、补中益气汤、苓桂术甘汤、参苓白术散等结合活血化瘀汤加减。

讨论：足太阴脾之经脉，属脾络胃，“其支者，复从胃，别上膈，注心中”。脾病气血生化乏源，无以奉心化赤，心失荣养，或脾失健运，湿浊中生，循经上逆胸中，痹阻胸阳，均可致胸闷心痛。

3.肝气郁结，气滞血瘀。

主症：胸痛阵作，胸中憋闷，伴心烦易怒，多梦易醒，口苦目眩等肝经症状。

治疗方法：疏肝解郁，清肝安神。

方药：用柴胡疏肝散、丹栀逍遥散、龙胆泻肝汤、酸枣仁汤合四物汤结合活血化瘀汤加减。

讨论：心主血脉，肝主藏血条达气机。明代《薛氏医案·求脏病》云：“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏。”强调肝气失调可致心病。如肝气郁结，气机失畅，气滞血凝，心脉瘀阻，可致胸闷心痛。

4.肾中阴阳不足，心肾不交或心阳失助。

主症：胸闷胸痛，形寒肢冷，大便溏泻，腰膝酸软，舌淡胖有齿痕，脉沉缓无力；或手足心热，口舌生疮，心悸失眠等肾阳虚或肾阴虚的症状。

治疗方法：扶阳填精，交通心肾。

方药：用肾气丸、右归丸、黄连阿胶汤、六味地黄丸、左归饮等结合活血化瘀汤加减。

讨论：心居上焦，属阳主火；肾居下焦，属阴主水；心火下潜，以温肾阳，肾水上济，以资心阴，共奏阴阳协调，水火相济之功。且肾中真火又名元阳，元阳温煦可助心阳，故肾病也常引起心痛证发作。《素问·脏气法时论》云：“肾病者……虚则胸中痛。”若肾中元阳不足，则心阳失助亦随之而衰。心阳不振，心脉瘀滞，胸痛发作。

治疗结果

中医疗效标准：显效：治疗后心绞痛症状消失或基本消失，硝酸甘油用量减少80%以上；有效：心绞痛发作次数减少，硝酸甘油用量减少50%～80%；无效：心绞痛发作次数基本无改变，硝酸甘油用量减少50%以下。

心电图疗效评定标准：显效：心电图恢复至正常或大致正常；有效：治疗后ST段的降低回升0.5mV以上，但未达到正常水平，在主要导联倒置的T波变浅或T波由平坦变直，房室或室内传导阻滞改善者；无效：心电图基本与治疗前相同。

临床症状缓解情况比较：治疗组31例，显效23例，有效5例，无效3例，总有效率90.3%；对照组31例，显效12例，有效9例，无效10例，总有效率67.7%。两组比较，治疗组疗效优于对照组(P＜0.01)，有显著性差异。

心电图疗效比较：治疗组31例，显效19例，有效8例，无效4例，总有效率87.1%；对照组31例，显效15例，有效5例，无效11例，总有效率64.5%。两组比较，治疗组优于对照组(P＜0.01)，有显著性差异。

毒副作用：治疗组无1例出现明显毒副作用。

体会

心绞痛是冠心病的一种类型，是由冠状动脉供血不足导致心肌缺血缺氧而引起的综合征。临床表现为阵发性心前区压榨性疼痛，可放射到左上臂内侧等部位，呈反复发作性，常伴有心悸、气短、自汗，甚则喘息不得卧。胸闷、胸痛一般几秒到几十分钟可缓解。属中医学“胸痹”范畴。汉代张仲景《金匮要略》正式提出“胸痹”的名称。其病位在心，与肺、肝、脾、肾诸脏的盛衰有关。《难经·六十难》关于“其五脏气相干，名厥心痛”之说，深刻地阐明了胸痹的发病关键。《灵枢·厥病》篇所载肝心痛、肾心痛、肺心痛、脾心痛等病名，精确地反映出心痛证虽然病位在心，但往往由于其他脏腑功能失调影响于心，故临证时常依据脏腑相关的理论，通过调整其他脏腑功能而达到治疗心痛的目的。中医对冠心病心绞痛的治疗应本着五脏皆有心痛，不可见心之痛一味治心。笔者认为，既要重视心脏本脏气血阴阳的病理改变，注意其本虚标实的发病特点，又应重视其他脏腑功能失调对心绞痛发病的影响，伏其所主，审因施治，才能发挥中医辨证论治之特长，提高临床疗效。“五脏”辨证治疗冠心病心绞痛可增加冠脉血流量，抗凝溶栓，改善心肌供血，增加供氧，强心利尿等，从而使患者症状改善。本资料对31例冠心病心绞痛患者进行 “五脏”辨证治疗冠心病心绞痛，疗效优于西药治疗，且安全有效，值得推广。

[1]中华人民共和国卫生部 .中药新药临床研究指导原则.北京：人民卫生出版社，1993：186.

[2]国际心脏病学会和协会及世界卫生组织临床命名标准化联合专题组.缺血性心脏病的命名及诊断标准 .中华心血管病杂志，1981，9(1)：75－76.