温胆汤源流及历代应用考略

2012-01-25吴元洁

中成药 2012年1期

吴元洁，王正

(1.安徽中医学院中医临床学院，安徽合肥230038;2.安徽中医学院第一附属医院，安徽合肥230038)

1 温胆汤源流

1.1 方源及沿革温胆汤最早见载于唐《千金方》［1］，其后的《外台秘要》、《医方集解》、《成方切用》等书所载均标明出自南北朝姚僧垣的《集验方》，《集验》温胆汤的药味、药量、功效同《千金》温胆汤，由生姜(四两)、半夏(二两洗)、橘皮(三两)、竹茹(二两)、枳实(二枚炙)、甘草(一两炙)组成。方中生姜、橘皮用量最多，方性偏温，主治大病后胆寒所致的虚烦不得眠。故《中医方剂大辞典》［2］579指出温胆汤出自《千金方》之前而现已亡佚的《集验方》。

宋代《三因极一病证方论》(简称《三因方》)亦有温胆汤同名两方，《卷八·内所因论·肝胆经虚实寒热证治》［3］91温胆汤治“胆虚寒，眩厥足痿，指不能摇，躄不能起，僵仆，目黄失精，虚劳烦扰，因惊胆慑，奔气在胸，喘满浮肿，不睡”。方以半夏(汤洗去滑)、麦门冬(去心)各一两半，茯苓二两，酸枣仁(炒)三两，甘草(炙)、桂心、远志(去心，姜汁合炒)、黄芩、萆薢、人参各一两，上为锉散，每服四大钱，用长流水一斗，糯米煮。此方源于《千金方》治虚烦不得眠的“千里流水汤”去秫米而成，《普济方》将其更名为温胆汤，该方健脾化痰、养心安神、温补命门，主治胆虚寒证。《三因方》中《卷九·虚烦证治》［3］105、《卷之十·惊悸证治》［3］121温胆汤则在《集验方》温胆汤药味中加茯苓、大枣，将生姜减至五片，竹茹用量未变，使方性由温转平，病机也从《集验方》所谓的胆气虚寒变为气郁生涎，涎与气搏，胆郁痰阻，心胆虚怯，后世所用温胆汤多以此为基础加减，如《世医得效方》［4］325温胆汤在此方上加人参治虚烦惊悸，《婴童百问》［5］367温胆汤即此方橘皮改橘红加酸枣仁治惊悸烦躁不得眠，《血证论》［6］195温胆汤在此方上去姜枣，枳壳易枳实以利膈上之气，用治痰气呕逆。《中医方剂大辞典》［2］580还记载多首温胆汤同名异方，如宋·陈素庵《陈素庵妇科补解》温胆汤采用《三因方》温胆汤半夏、橘皮、甘草、茯苓四味主药，并加用远志、酸枣仁、茯神、当归、川芎、钩藤、香附等安神定惊，治疗“妇女经行，卒遇惊恐，因而胆怯，神志失守，经血忽闭，面青筋搐，口吐涎沫”等症;《医方类聚》卷二十三引《经验秘方》温胆汤系《三因方》温胆汤药味加远志、酸枣仁，用于定心志;《名医杂著》温胆汤系《三因方》温胆汤药味去竹茹，以橘红易橘皮组成，主治胆气怯弱，惊悸少寐，发热呕痰，饮食少思等症;《活人方》温胆汤系《三因方》温胆汤药味加黄连、天麻、紫苏子、厚朴、黄芩，橘皮易橘红组成，主治痰气火并结于中宫，在上则眩晕、干呕作酸，在下则腹痛便燥等症;《古今医彻》温胆汤系《三因方》温胆汤药味加酸枣仁，主治伤寒挟惊。可见，同名异方温胆汤均有《三因方》温胆汤基础药半夏、橘皮、茯苓等辛温导痰、渗湿和胃之品，病机不离胆郁痰阻，病位涉及胆胃心，主要表现为神经精神及消化方面疾病。

1.2 方名方义考辨其方名方义，历代多认为温胆汤的“温”指少阳温和之气。《成方便读》［7］云:“以温胆名方者，亦以胆为甲木，常欲得其春气温和之意耳”。吴昆《医方考》［8］曰“胆，甲木也，为阳中之少阳，其性以温为常候，故曰温胆”。吴谦《医宗金鉴·删补名医方论》［9］794引罗谦甫言:“胆为中正之官，清静之府，喜宁谧，恶烦扰;喜柔和，恶壅郁。盖东方木德，少阳温和之气也。……命名温者，乃谓温和之温，非谓温凉之温也”。临证因气郁而生涎，涎与气搏致胆郁痰阻，使胆汁清静受扰，不能协肝以助脾胃运化，则易生湿生痰;胆气受扰，不得安和，则决断不能而影响精神活动，故温胆汤用以化痰理气开郁而复胆胃和气。正如《成方便读》［7］所谓:“此方纯以二陈、竹茹、枳实、生姜，和胃豁痰，破气开郁之品”。《医方集解》［10］将温胆汤归为和解之剂，称:“此足少阳阳明药也，橘、半、生姜之辛温，以之导痰止呕，即以之温胆;枳实破滞;茯苓渗湿;甘草和中;竹茹开胃土之郁，清肺金之燥，凉肺金之所以平甲木也。如是则不寒不燥而胆常温矣”。元代以降，诸医家结合虚烦不寐、惊悸、气逆吐苦等症状，多从木郁不达，胃气不和，化热生痰，痰热内扰论及该方病机，主以竹茹、枳实清胆和胃，理气化痰。如罗谦甫言:“若病后，或久病而宿有痰饮未消，胸膈之余热未尽，必致伤少阳之和气，以故虚烦惊悸者，中正之官，以熇蒸而不宁也。热呕吐苦者，清静之府，以郁炙而不谧也。痰气上逆者，木家挟热而上升也。方以二陈治一切痰饮，加竹茹以清热，加生姜以止呕，加枳实以破逆，相济相须，虽不治胆而胆自和，盖所谓胆之痰热去故也”。清·程杏轩《医述》［11］认为虚烦惊悸、热呕吐苦之证“首当清热，及解利三焦。三焦平而少阳平，三焦正而少阳正。胆家有不清安而和者乎?和，即温也。温之者，实凉之也”。汪昂在《本草备要》［12］中云:“胆热必有心烦口苦之证，何以反能好眠乎?温胆汤治不眠，用二陈加竹茹、枳实，二味皆凉药，乃以凉肺、胃之热，非以温胆经之寒也。其以温胆名汤者，以胆欲不寒不燥，当温为候耳”。综上所述，温胆汤源于《集验方》，后经《三因方》变化，其性由温转凉，后世医家又多从痰热立论该方。其方名方义，历代多认为温胆汤的“温”指少阳温和之气，无论用药凉温，其义皆在恢复少阳温和之气。

2 历代应用考略

2.1 温胆汤适应症继《三因方》卷九、卷十温胆汤主治大病后胆寒所致的虚烦不得眠以及心胆虚怯之“触事易惊，或梦寐不祥，或异象惑，或短气悸乏，或复自汗，四肢浮肿，饮食无味，心虚烦闷，坐卧不安”诸症以后，历代医家不拘泥胶固，灵活运用，大大拓展了《三因方》温胆汤的临床应用范围。内科方面，温胆汤被广泛用在精神情志等方面疾病，如《医学入门》［13］677用温胆汤治忧思气结，郁结在脾所致“半年不食，或午后发热，酉戌时退，或烦闷作渴加呕，或困卧如痴向里，坐亦喜向暗处，妇人经水极少，男子小便点滴”之症;《证治准绳》［14］200用温胆汤去竹茹加人参、柏子仁治“有失志者，由所求不遂，或过误自咎，懊恨嗟叹不已，独语书空，若有所失”之症;《景岳全书》［15］415以温胆汤治郁证之怒郁不解或生痰者;《医宗金鉴》［9］1037以温胆汤合涤痰汤(人参、石菖蒲、胆南星)治“痰火内发，迷人心窍，令人精神恍惚，舌强难言”之内发证;儿科方面，《婴童百问》［5］367，406用温胆汤加疏风化痰之剂治风痰所致小儿惊风搐搦、吐乳证;《幼科折衷》［16］用温胆汤治主症为“表里寒热者，身大热而反欲得衣，热在皮肤，寒在骨髓”的小儿伤寒;五官科方面，《景岳全书》［15］586用温胆汤减竹茹，加人参、酸枣仁、远志、五味子，即十味温胆汤治大惊大恐，肝胆受伤，猝然而致之声喑;《张氏医通》［17］359以温胆汤橘皮易橘红，下养正丹，结合外用通神散、蓖麻丸，治肝虚耳聋多恐者。

现代临床研究表明以《三因方》温胆汤随症加味，可被广泛用于治疗精神神经、心血管、消化、呼吸、泌尿、生殖、内分泌等系统疾病。如精神分裂症、失眠、癫痫、抑郁症、中风、颅脑损伤后遗症、神经官能症、心绞痛、心脏神经综合症、心律失常、慢性胃炎、胆囊炎、肝炎、金黄色葡萄球菌肺炎、支气管哮喘急性发作、尿毒症、肾下垂、前列腺增生、阳痿、糖尿病及并发症等［18］。还可用于其他杂症。如师晶丽［19］以温胆汤加白蔻仁、柴胡、郁金、石菖蒲组成加味温胆汤治疗少阳不升，清气不宣，痰浊阻痹，气血郁滞所致的发作性睡病;李广文、孟如［20］以温胆汤加味治疗身半以下畏寒、四肢麻木、幻听、幻觉、腹中气上窜等疑难病症;柯梦笔［21］以温胆汤加远志、石菖蒲、胆南星开窍温胆治梦游，以温胆汤加黄连、山栀子、生大黄、栝楼清心温胆疗齿;万文蓉［22］用温胆汤合益气生津之品治疗气阴两虚夹痰饮之唾液过多症;郑家本［23］通过长期临床观察，认为温胆汤对因痰所致的相反病证，如失眠与多寐，便秘与腹泻，寡言与多语，纳呆与多食，低血压与高血压病等均有满意疗效，体现温胆汤在睡眠、胃肠、神经等方面的双相调节作用。

2.2 温胆汤衍方应用在《三因方》卷九、卷十温胆汤基础上，历代医家灵活化裁，形成系列温胆汤衍方，加减用治多种痰证，《张氏医通》［17］301温胆汤系《三因》温胆汤橘皮易橘红组成，用其加人参、茯神、酸枣仁、莲子治肝热胆寒之梦遗;《温热经纬》［24］温胆汤系《三因》温胆汤增加甘草量，减生姜量，橘皮易橘红组成，用此方去姜、枣，加黄连，治湿热痰而化疟者;《血证论》［6］49温胆汤为《三因》温胆汤减姜、枣，枳壳易枳实组成，用其加青皮、白芥、柴胡、山栀治肝气上逆，干犯肺经，挟痰滞气之痰咳之证。另有医家则将温胆汤衍方直接命名，如《世医得效方》［4］321载十味温胆汤，即温胆汤去竹茹，加酸枣仁、远志、五味子、熟地、人参，适用于痰热内扰，心胆虚怯，神志不宁之证;《张氏医通》［17］892十味温胆汤药味同上，用治寒涎沃胆，胆寒肝热所致心悸不眠，短气恶心，耳鸣目眩，四肢浮肿;《世医得效方》［4］415防风温胆汤，为温胆汤去竹茹，加防风、人参、紫苏，以枳壳易枳实，功效消痰、顺气、疏风，治风痰惊候;《寿世保元》［25］之竹茹温胆汤，即温胆汤增加竹茹量，加柴胡、桔梗、黄连，人参、麦冬、香附，治伤寒日数过多，其热不退，梦寐不宁，心惊恍惚，烦躁多痰;《医学入门》［13］618载参胡温胆汤，即温胆汤减竹茹量，加人参、柴胡、桔梗、麦冬、香附，治心胆虚怯，触事易惊，梦寝不安，气郁生痰，变生诸证，或短气悸乏，或复自汗，四肢浮肿，饮食无味，烦躁不安;《张氏医通》［17］892载参胡温胆汤，为温胆汤去竹茹、红枣，加人参、柴胡，治往来寒热。呕而痞闷;《医宗金鉴》［9］1344载加味温胆汤，即温胆汤加黄苓、黄连、麦冬、芦根，治胃热恶阻，呕吐，心中热烦，愦闷喜饮凉浆，伴身热唇红小便赤;《医宗金鉴》［9］1356之柴胡温胆汤，为温胆汤加柴胡，治小儿感冒邪气未解，复为惊异所触，如病虽退，尚觉心惊不寐者;《陈素庵妇科补解》［26］之枣仁温胆汤，则较温胆汤做大的变动，方用枣仁(炒)、茯神、半夏、丹皮、丹参、远志、当归、川芎、延胡索、石菖蒲、辰砂，增加安神定惊，祛瘀豁痰之品，主治产后发狂因惊者。由上可见，后世温胆汤使用更为灵活，既取原方配伍之妙，又通常达变，使其更具实用性和针对性。

温胆汤虽有较广的适应范围，但临证需详审其宜，其适应证为痰证，所治的惊悸、健忘、怔忡、失志，不寐等神志症状，为胆涎沃心而致心气不足，治疗应重在调理痰气，不宜凉心太过，以防戕伐正气，如王肯堂《证治准绳》［14］194论述“不得卧”时说:“若用凉心之剂太过，则心火愈微，痰涎愈盛，病愈不减，惟当以理痰气为第一义”，这对本方应用具有启迪意义。临证还应据症灵活加减，如《医学入门》所谓“百般加减由人”。该方的服用禁忌，《外台秘要》引《集验方》指出“忌羊肉、海藻、菘菜、饧”。以上要点皆需在临证中借鉴。

［1］孙思邈.千金方［M］.北京:华夏出版社，1993:172.

［2］彭怀仁主编.《中医方剂大辞典》［M］.北京:人民卫生出版社，1997:579，580.

［3］王象礼主编.陈无择医学全书［M］.北京:中国中医药出版社，2005:91，105，121.

［4］危亦林.世医得效方［M］.上海:第二军医大学出版社，2006:325，321，415.

［5］郭君双主编.中医儿科名著集成［M］.北京:华夏出版社，1997:367，406.

［6］唐容川.血证论［M］.北京:人民卫生出版社，2005:195，49.

［7］张秉成.成方便读［M］.北京:中国中医药出版社，2002:115.

［8］吴昆.医方考［M］.北京:人民卫生出版社，2007:67.

［9］吴谦.医宗金鉴［M］.北京:人民卫生出版社，1999:794，1037，1344，1356.

［10］汪昂.医方集解［M］.天津:天津科学技术出版社，1999:98.

［11］程杏轩.医述［M］.合肥:安徽科学技术出版社，1983:1085.

［12］汪昂.本草备要［M］.北京:中国中医药出版社，1999:136.