临时起搏器在急性重症病毒性心肌炎的临床应用

韦少全

广西柳城县人民医院，广西 柳城 545200

2009年6月至2012年2月我院共收治了20例重症病毒性心肌炎患者，分别表现为心源性休克急性左心衰、多种严重心律失常、阿斯综合征等，现就有关临床资料和抢救经过及随访结果报道如下。

1 临床资料

1.1 临床资料20例重症病毒性心肌炎合并严重缓慢性心律失常患者，其中男性11例，女性9例，年龄l8～29岁。所有病例均符合1999年制定的关于急性病毒性心肌炎临床诊断参考标准［1］。20例患者平常身体健康，12例1～3周内有过上呼吸道感染病史，3例l周前有腹泻史。起病时主要表现为头晕、心悸、乏力和胸闷。入院时20例均有急性左心衰、心源性休克表现，其中3例合并Ⅲ度房室传导阻滞(AVB)，3例伴严重窦性心动过缓。

1.2 治疗经过及结果全部患者常规给予氢化可的松冲击治疗1次 (每天6～8mg/kg)，连用3～5d。大剂量丙种球蛋白每天200～400mg/kg，连用5d。维生素 C每天100～300mg/kg静脉滴注，同时酌情使用血管活性药物抗休克，心率慢加用异丙肾上腺素静脉滴注，若患者心率无上升，药物治疗无效后拟安装临时心脏起搏器。方法:全部患者均常规股静脉穿刺成功后按Seldiger法操作［2］，置入5—7F鞘管，其侧管注入肝素生理盐水，然后沿鞘管送入普通双极心内膜临时起搏电极。透视下以x线影像引导将电极送入右心室心尖部，并密切观察心电监护仪，若起搏信号出现宽大QRS波即可判断导管进入右心室，然后电极尾端接起搏器，以VVI模式，选择60～70～/min的固定频率进行起搏并测定起搏阕值，以高出阈值1～2V的电压进行起搏。起搏成功后，缝合皮肤固定电极导管。术后常规予抗感染治疗。

结果6例中1例当晚出现自主窦性心律，5例3～9d恢复窦性心律，观察3d，未再出现室性心律失常，终止临时起搏，平均住院28～32d出院，随诊0.5～1年，除l例x线有心脏轻度扩大外，余l9例恢复良好。

2 讨论

心律失常是急性病毒性心肌炎较常见的并发症，其发生机制是病毒通过直接侵袭、免疫介导引起心肌细胞损害，常累及传导系统，产生各种传导阻滞，包括房室阻滞及束支阻滞。传导系统的病变有时很广泛且严重，若单一小病灶定位于心脏传导系统内，也可产生严重后果［3］。因此，临床上应高度重视。目前病毒性心肌炎的治疗仍属支持疗法性质，以休息为主，并辅以心肌营养药物和维生素等，有关皮质固醇类药物的应用迄今仍有争议［4］。不主张应用的理由是因为在急性期激素可抑制干扰素合成，导致机体防御力下降，促进病毒繁殖，从而加重病情，增加病死率，因此认为在发病14d内不宜使用［5］。但通过上述几例重型心肌炎病例观察，笔者认为伴Ⅲ度AVB症状重时仍应使用激素，因为激素可减轻传导系统的炎性水肿，同时，提高人体应激性。但重度心肌炎尤其合并有Ⅲ度AVB的患者，特别是对于同时伴有急性血流动力学障碍的情况下，常规传统用药难以奏效，紧急临时心脏起搏尤为迫切。

本临床观察结果显示，重症病毒性心肌炎患者出现严重甚至是致命性心律失常时，安置临时起搏器是一项有效的抢救措施，其优点表现在以下几个方面:①与抗慢性心律失常药物相比较，这种治疗未明显增加心肌耗氧量，通过调整起搏参数增加心脏每分输出量，改善心功能，从而达到迅速改善血流动力学障碍的治疗目的;②通过超速抑制，有效地预防和治疗其他恶性心律失常;③为安全用药提供保护;④许多基层医院已普遍开展，该操作快捷，耗时少，创伤小，并发症少。综上所述，对病毒性心肌炎合并严重慢性心律失常而言，临时心脏起搏不失为挽救生命，有效改善临床症状的一种应急措施。急性病毒性心肌炎合并Ⅲ度AVB时心输出量明显降低，安装起搏器后可增加心输出量，同时增加冠状动脉血流量，促进窦性心律的恢复。本组患者经安装临时起搏器后渡过急性期后得到恢复，显著降低患者的病死率并极大地改善预后。

［1］中华心血管病杂志编辑委员会心肌炎心肌病对策专题组.关于成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准和采纳世界卫生组织及国际心脏病学会联合会工作组关于心肌病定义和分类的意见［J］.中华心血管病杂志，1999，27 (6):405－407.

［2］郭继鸿，王斌译.实用心脏起搏学［M］.北京:北京大学出版社，2003:96.

［3］陈灏珠.心脏病学［M］.5版.北京:人民卫生出版社，2003:1 298.

［4］ Ofinde KD，Connell JB.Inflammatory heart disease:pathogenesis.clinicalmanifestations and treatment of myocarditis［J］ .Annu Rev.Med，1994，45:481－490.

［5］陈国伟.现代心脏内科学［M］.长沙:湖南科学技术出版社，1994:757.