补泻在味

张林庆 贾建伟

天津传染病医院中西医结合科，天津 300192

尝读《伤寒》、 《金匮》中经方，慨然叹其配伍之精当，疗效之显著，然执古方以疗今病，不依《内经》法度耳，何以探其精髓而为吾所用?偶读李东垣《脾胃论》中《君臣佐使法》曰:“凡药之所用，皆以气味为主，补泻在味，随时换气。”顿觉胸中块垒似有所动，遂辑经文中五味补泻之法，有四，希冀援物比类而能有所得。

一、《辅行诀脏腑用药法要》曰:“肝德在散，以辛补之，酸泻之。心德在耎，以咸补之，甘泻之。脾德在缓，以甘补之，辛泻之。肺德在收，以酸补之，咸泻之。肾德在坚，以苦补之，甘泻之。”这里的酸苦甘辛咸即五味，五味各有所用，曰酸收、辛散、咸耎、苦坚、甘缓。 《辅行诀》中以五藏所欲之味为补，以所不胜之藏所欲之味为泻。经曰:“五藏各有所喜之味，肝酸性收，欲得散，故喜辛，以辛能散也;肺辛性散，欲得收，故喜酸，以酸能收也;脾甘性缓，欲得缓，欲得缓者，故喜甘，以甘能缓也;心苦性坚，欲得耎者，故喜咸，以咸能耎也;肾咸性耎，欲得坚者，故喜苦，以苦能坚也。”即《辅行诀》依此而行藏腑补泻之法。

二、藏气法时升降浮沉补泻图示［1］:肝为木应春升，以辛补酸泻，温补凉泻。肺为金应秋降，以酸补辛泻，凉补温泻。心为火应夏浮，咸补甘泻，热补寒泻。肾为水应冬沉，苦补咸泻，寒补热泻。脾为土应长夏化，甘补苦泻，寒热温凉补泻各从其宜。以气味的升降浮沉应藏腑，而行补泻及四气即寒热温凉的补泻作用。即辛温者升、酸凉者降、咸热者浮、苦寒者沉、甘随四气而化。经曰:“辛入于胃，其气走于上焦。”故辛升。“酸入胃，其气濇以收，上之两焦，弗能出入也，不出则留于胃中，胃中和温，即下注膀胱。”故酸收。“咸入于胃，其气上走中焦，注于脉。”故咸浮。“苦入于胃，五谷之气，皆不能胜苦，苦入下管，三焦之道皆闭而不通。”故苦降，苦不能化谷。“甘入于胃，其气弱少，不能上于上焦，而与故留于胃中。”故甘化。此以顺其气之升降为补，逆之则为泻。此诚为四时加减用药之法则。

三、《素问至真要大论》曰:“风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘，以甘缓之，以辛散之。热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦，以酸收之，以苦燥之，以淡泄之。火淫于内，治以咸冷，佐以苦辛，以酸收之，以苦发之。燥淫于内，治以苦温，佐以甘辛，以苦下之。寒淫于内，治以甘热，佐以苦辛，以咸泻之，以辛润之，以苦坚之。”这就是外淫于内，所胜治之。如风属木，故治之以金之味辛，金克木也。佐者助也，古以右为尊，左为卑，故意为下对上、弱对强的帮助。故“治以辛凉，佐以苦甘”即用苦甘之味以助辛。因此篇经文讨论的是五运六气即时令致病的问题，所以有不同的治法。因时令有异如:“未至而至，有至而不至，有至而太过，有至而不过”［2］，致病有异如:“至而不至，是为不及，从母来者为虚邪，所胜妄行，所生收病，所不胜乘之也”，所以治法亦有异如“以甘缓之，以辛散之，以苦燥之，以淡泄之”等。

四、《金匮要略》中“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之。酸入肝，焦苦入心，甘入脾。脾能伤肾，肾气微弱，则水不行，水不行，则心火盛，则伤肺;肺被伤，则金气不行，金气不行，则肝气胜，则肝自愈。此治肝补脾之要妙也。肝虚则用此法，实则不在用之。”这是张仲景在论述“治未病”中根据“五脏有病，则各传其所胜”及“气有余，则制己所胜而侮所不胜”提出的五藏补法。

上面提到四种五味补泻方法，临床上该用那种呢?似乎第三种方法专为外邪致病而设;第一种和第二种方法之补益五藏所用之味相同，而泻损之味有异;第四种方法只有补，而补又与一二不同。纷繁错杂，莫衷一是。

我们看一下古代医家是怎么运用的。《脾胃胜衰论》中有这样两句话“此阳气衰弱不能生发，不当于五藏中用药法治之，当从《藏气法时论》中升降浮沉补泻法用药耳”，“是以检讨素问难经及黄帝针经中说脾胃不足之源，乃阳气不足，阴气有余，当从六气不足，升降浮沉法，随证用药治之”。从中可以看出，李东垣从治疗脾胃病的临床经验中，认为治疗脾胃病当应用升降浮沉补泻法。而他话中提到的“五藏中用药法”很可能是《辅行诀脏腑用药法要》中的补泻法。叶天士治温病强调“先安未受邪之地”，即当邪热在胃时，除用清热益胃的石膏、知母外，还加入咸寒滋肾的阿胶、龟板，以防胃热下陷于肾，就是第四种“治未病”方法在外感热病中的具体应用。吴鞠通根据“风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘，以甘缓之，以辛散之”，创制银翘散。

这些例子给我们的启示是无论何种方法都要从具体的证出发，即因证制宜。唯物辩证法告诉我们:有什么样的世界观，就有什么样的方法论。而中医的“世界观”就是证。黄帝曰:“譬以飞鸿，亦神于天。夫圣人治病，循法守度，援物比类，化之冥冥，循上及下，何必守经。”鸟行无章，故鸿飞而得冲天。圣人不守于经，适变而有所当。此之谓李东垣、叶天士运用五味补泻之法也。

［1］李东垣著，张年顺校注.脾胃论［M］.北京.中国中医药出版社，2007.

［2］范永升.金匮要略［M］.北京.中国中医药出版社，2003，1－15.