关于胸腔穿刺临床带教的思考

王 兵 杜丽娟

新疆医科大学附属中医医院呼吸科，新疆 乌鲁木齐 830000

胸腔穿刺是检查胸腔积液性质、抽液、排气、减轻压迫症状或胸腔内注药等临床常用的诊疗技术，也是临床内科医师必须掌握的一门技能。对于即将走向临床的毕业实习学生而言，在经过大学的系统学习后，虽然已经掌握了胸腔穿刺的理论知识，如穿刺步骤、适应症及禁忌症等，但在实际临床带教过程中，我们却发现大多数实习学生只能机械性的背出胸腔穿刺的操作步骤，临床动手能力普遍较差，如何使毕业实习生真正掌握胸腔穿刺术，使所学的理论知识与临床实践更好的结合，使其今后能够成为一名合格的内科临床医师，是目前临床带教亟待解决的重要问题。

临床带教过程中发现的问题如下:

①穿刺操作准备不足，如忘记准备皮肤消毒剂、无菌手套，甚至麻药等一些必需品。

②无菌观念欠缺，胸腔穿刺术属无菌操作，多数实习学生缺乏无菌观念，违反无菌操作，带教过程中，发现学生经常忘记穿戴口罩、帽子、忘记洗手，无菌包的使用错误。使用无菌包时，学生经常手触及包布的内面，导致整个无菌包被污染而不能正常使用;铺无菌盘时的错误，学生在铺无菌盘时，反复跨越无菌区。无菌手套的使用错误，戴无菌手套时，按要求已戴上手套的手不能接触另一只手套的反折面，而学生在戴好一只手套后再戴另一只时，已戴好手套的拇指常习惯性地捏住另一只手套的反折面。

③不能准确定位，胸腔积液定位常取部位在一般穿刺处选肩胛下角线第7～8肋间，或腋前线第5肋间，包裹性积液可结合X线或超声波检查定位。气胸者取患侧锁骨中线第二肋间隙或腋前线第4～5肋间隙进针。在临床带教过程中发现，向学生提问穿刺部位，实习学生多能答出穿刺部位，但在实际操作过程中却不能准确定位。

④麻醉方式错误，正确麻醉应是斜刺，皮下注射小皮丘，后直刺逐层麻醉，边进边回抽，但许多学生在麻醉时常直刺进针，进针麻醉速度快，麻药直接推入，无回抽检查。

⑤持针及进针手法错误，易忘记夹闭软管，在进针过程中，右手随意持针，不注意进针的位置，进针方向随意摆动，进针速度快，极易造成肺损伤或气胸。

⑥操作过程中，忽视病人的表现，学生只专注操作，却忘记观察病人的反应及生命体征变化。

针对以上问题，避免实习学生在今后的临床操作过程中犯以上类似错误，临床带教过程中，可以从以下几方面进行指导。

术前检查操作所需用品。告知学生在准备时，按穿刺所需物品一一检查，必要时提前书写所需物品名称，逐一清点。

如何培养学生的无菌观念及规范操作。首先在教学过程中，要让学生从思想上充分认识到加强无菌观念和熟练的无菌技术操作是胸腔穿刺的基础和必要条件，是预防感染和交叉感染的重要措施之一;其次，必须使学生明确要掌握无菌技术操作就必须付出辛劳，反复练习才能达到目的。对于一些极其难改产生畏难情绪的学生，采取教师反复示教，学生互相监督，互相帮助等方式，让学生明白无菌观念的形成需要一个过程，需要改正不良习惯。第三，保证足够的练习时间，除在临床带教课上给学生留出大量时间练习外，课后还要强化练习，只有通过反复训练才能形成无菌观念，熟练掌握无菌操作，最后通过考核达到强化无菌观念的目的。

如何准确定位。胸穿前让学生提前认真复习正常人体胸廓解剖部位，熟悉常用胸穿部位所在位置;临床带教时，增加学生操作机会，加强动手能力的培养，在带教过程中，增加胸穿操作机会，让每一位学生先在模拟人体身上识记肋骨结构及肩胛骨所在位置，在模拟人体身上反复练习穿刺定位，对于穿刺较熟练的同学，可配合带教老师在真人身上进行实际操作，剩余同学观看，增加穿刺印象;定位除了常见解剖位置定位，还要告知学生应借助听诊、叩诊来确定穿刺部位，对于包裹性积液，穿刺较非包裹性穿刺积液困难，需结合B超、胸片、肺部CT等协助定位，找出最低、最深部位穿刺。

穿刺前先检查穿刺针是否通畅。空针与橡皮管连接是否紧密，橡皮管有无楼漏气，然后用纱布包裹左手拇指固定穿刺点，右手持穿刺针，用止血钳夹闭针尾橡皮管，循麻醉穿刺针眼延下一肋骨上缘缓慢垂直刺入，针头进入皮下后，逐渐抽吸进针，避免损伤肋间血管、神经，针尖穿透胸膜时有落空感，若有液体抽出，稍微退回针头少许，以能抽出胸液为准，防止穿刺过程中因患者咳嗽引起针头刺破肺部表面。

胸腔穿刺术是一种创伤性的操作，可导致患者产生紧张、恐惧、焦虑、疼痛等反应。减轻患者紧张、恐惧等可帮助患者调整心态，提高患者对疼痛的耐受力，因此在操作过程中应与患者多交流，转移患者注意力，询问患者疼痛感，必要时给患者讲述笑话，以降低患者对疼痛的敏感度。在麻醉穿刺过程中，胸膜反应是较为严重的并发症，许多学生只知道操作过程中患者会出现胸膜反应，但不知如何判断胸膜反应及出现胸膜反应后如何处理。因此在临床带教过程中，应教授学生多观察患者的反应，多询问患者有无不适症状，如患者出现面色苍白、出汗、恶心、头晕等症，应立即停止操作，扶患者平卧休息、保暖，观察脉搏、呼吸、血压、神志变化，症状较轻者，休息后一般可自行缓解。患者如觉胸闷、气短，可适度吸氧，发生胸膜反应时，应予安慰鼓励患者，消除其紧张情绪，使患者积极配合治疗。必要时建立静脉通道，皮下注射肾上腺素。

麻醉穿刺要领。由于胸壁和肋间神经分布广泛，如果麻醉不到位，往往进针时引起的疼痛会使病人移动而致穿刺针头在体内移动，从而引起针头弯曲、断裂，甚至刺破血管，特别是壁层胸膜对疼痛尤为敏感，如果做皮下、肌层而未浸润到胸膜层，或注药后麻醉尚未浸润到该层就立即停止，会引起胸膜休克，因此在带教过程中，应告知学生如麻醉方法不当则会引起严重的不良后果，为了保证穿刺成功，在麻醉时应边进针边退药，表皮麻醉后，再行皮下、肌层、胸膜逐层麻醉，而后稍停3－5分钟，待麻药起效后再进行下一步操作。

通过以上方式进行多次临床带教，大大提高了实习生的实习效果，加深了学生对“胸腔穿刺术”知识的理解与掌握。作为一名临床带教老师，在带教过程中应注意检查学生技能操作的规范性，并积极给予及时指正;要注意培养学生良好的动手能力，避免因操作不熟练，使患者造成不必要的伤害和痛苦。