肠外营养液规范化配置和稳定性探讨

陈莲珍，何铁强（中国医学科学院肿瘤医院药剂科静脉药物配置中心，北京 100021）

肠外营养液规范化配置和稳定性探讨

陈莲珍＊，何铁强（中国医学科学院肿瘤医院药剂科静脉药物配置中心，北京 100021）

目的：为肠外营养液安全、规范化配置提供参考。方法：检索和查阅相关文献资料及药品说明书，并结合工作经验，总结出肠外营养液规范化配置、处方稳定性审核和混合配置等相关的信息和措施。结果与结论：规范化配置应该具有规范的配置环境、配置流程、混合顺序和无菌操作技能；医师和药师应掌握影响肠外营养液稳定性的影响因素以及应采取的措施，开具合格的医嘱并进行严格审核。通过各方面的质量控制和相互配合，可确保肠外营养液的使用安全。

肠外营养液；规范化；配置；稳定性；处方

肠外营养液（Parenteral nutrient，PN）是由葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、维生素、电解质和微量元素等各种营养要素混合配置而成，经静脉途径供应给患者治疗的一种全合一溶液。PN配置处方中所用药物组分不同，一般需加入的药物制剂品种数多达10余种，如果没有规范的配置环境，没有严格的无菌操作配置技术，极易被细菌、霉菌及杂菌等污染，一旦输入体内则带来无法预知的损害。而且，营养配方中不同药物制剂之间存在的配伍禁忌、稳定性的影响也使其混合技术变得更为复杂，配置技术的水平将直接影响到配置混合后营养液的质量，如混合顺序不当就会出现浑浊、沉淀、变色、乳析、凝聚等现象。因此，笔者结合相关文献及实践经验探讨PN规范化配置与稳定性方面的医嘱审核及混合配置的具体操作。

1 材料与方法

检索相关数据库：万方数据、PubMed数据库（2012年前所有年限）；查阅相关资料：《临床静脉用药调配与使用指南》[1]、《静脉药物配置中心实用手册》[2]、《临床肠外营养支持治疗》[3]、《老年临床营养学》[4]、药品相关说明书并结合自己工作经验，总结出相关的药学信息。

2 结果与分析

2.1 规范的配置环境和无菌操作

2.1.1 规范的配置环境与设备。配置室的周围环境应清洁，无污染源。严格按照人流、物流、信息传递3方面来设计。配置室墙壁应达到防鼠、防蚊、防蟑螂等入内。配置室根据功能应该设有的工作空间区域包括：准备间（排药）、审方打印间、包装间（成品核对）、一次更衣间、二次更衣间、配置间（药物）、二级药库、缓冲间及相关辅助区域（生活间、卫生间、办公间、工具间等），其中准备间、缓冲间、配置间均为洁净区，洁净级别为1万级。配置间面积不少于20m2。准备间、配置间和包装间的温度应控制在20～25℃，湿度为50%～70%，每天检查并登记。配置间气流定向流动，应维持＞5Pa的正压，使用者每天检查1次，并记录在压差日报表上。

配置间应配备百级的水平层流净化工作台（简称层流台）及紫外线消毒装备。从层流台吹出来的空气是经过高效过滤器过滤，可除99.99%直径0.3μm以上的微粒，并确保空气的流向及流速为0.3m·s－1。每年1次进行高效过滤器的空气流速测试。层流台停止使用3h后必须重新再启动时需在使用前打开让其运行至少30min。

2.1.2 配置间的清洁管理技能。配置间必须是单独的区域，并保持配置间清洁。每日配置前后用湿布浸润含氯消毒剂擦拭配置间的平面、操作台的台面及四壁，用更高浓度的含氯消毒剂擦拭地面；配置间内的无菌物品每周消毒2次。每月1次对配置间的空气及无菌物品进行细菌培养，细菌培养阳性时暂停使用。如配置间停止使用超过24h，在使用前必须重新进行清洗。

2.1.3 层流台的清洁与消毒。每天在操作开始前30min打开层流台的风机和紫外线灯及传递窗的紫外线灯（注：照射紫外线灯时需关闭日光灯）。配置时关闭紫外线灯，打开日光灯并用75%乙醇仔细擦拭工作区域的顶部、两侧及台面，顺序为从上到下、从前到后、从里到外；每完成一位患者PN的混合配置后，清理操作台上废弃物，75%乙醇消毒台面。当天调配操作结束后，应彻底清场，整理操作台面、物品，清理垃圾，然后用清水擦净操作台台面及四壁，再用75%乙醇擦拭消毒。最后关闭层流台柜门，打开紫外线灯照射30min。每月进行动态浮游菌测试：将培养皿打开后放置于操作台上30min，封盖后进行培养计数。每年应对层流台进行各项参数的检测，以保证层流台运行质量，并保存检测报告。

2.1.4 专业配置人员的消毒清洁技术。配置人员经洗手、一次更衣、换鞋、洗手后，进入二次更衣室；再经洗手、穿无菌隔离衣，带一次性口罩、帽子、鞋套、手套，经风淋后进入配置间，进行配置工作。配置时每隔3～5min或接触过未经消毒的设备后均用75%乙醇消毒带手套的双手。配置完成后脱去隔离衣，摘去一次性口罩、帽子、鞋套、手套。

2.1.5 无菌配置加药技术。用安尔碘消毒输液袋的加药口后放置在层流台的中央区域，撕开一次性注射器的外包装，旋转针头连接注射器，确保针尖斜面与注射器刻度处于同一方向。将注射器放在层流台的内侧。

从安瓿中抽吸药液，加入输液袋中：用安尔碘消毒安瓿颈部，对着层流台侧壁打开，不要对着高效过滤器打开，否则有可能药液会溅到过滤器上。将打开后的安瓿放在注射器的同一区域，距离5cm；取注射器，针尖斜面朝上，靠在安瓿颈口，拉动针栓，抽吸药液。将药液通过加药口注入输液袋中，摇匀。

溶解西林瓶中的粉末药物，加入输液袋中：用安尔碘消毒西林瓶口，放在注射器的同一区域，距离5cm；取注射器，抽吸适量相容的溶媒溶解西林瓶中的药物，针尖斜面朝上，挤压西林瓶口的胶塞，再将针筒竖直，穿刺胶塞，注入溶媒，振荡直至溶解完全，抽吸药液，将药液通过加药口注入输液袋中，摇匀。如果只抽吸部分药液，则必须在原有的药液瓶中有明确的标识注明，来确保所抽取剂量的准确。

2.2 PN规范化配置稳定性的医嘱审核

PN的营养配方成分不仅要考虑患者能量、营养要素（即处方总液体量、非蛋白热卡、总氮、热氮比）、维生素、微量元素、电解质等的需求，还要考虑处方的相容性、稳定性、配伍禁忌等[5，6]。另外，不同的营养组分配置后所形成的渗透压不同，选择的输注方式也应该不同。因此，需要关注PN稳定性的因素和应采取的应对措施，以便医师在开配置医嘱和药师审核时加以考虑，使PN医嘱各组分配比达到最佳合理化的设计。

2.2.1 脂肪乳的不稳定性和应采取的设计。脂肪乳是采用乳化剂和机械力将微小的油滴均匀地分散在水相中构成的两相体系。将脂肪乳加入到PN中后，有多种因素可能使脂肪乳的油滴相互融合，粒径增大，继而析出肉眼可见的黄色油滴，发生明显的两相分离，此称为脂肪乳的“破乳”。由于“破乳”不仅使患者不能很好地利用脂肪酸，还可能损害其健康，所以近来《美国药典》对经过药师混合后PN中油滴的直径作出限定：粒径超过5μm的脂肪乳的百分比（PFAT5）不超过0.05%[7]。影响脂肪乳剂稳定性的因素有以下几个方面[8]：

（1）pH值。随着pH值的降低（pH＜5），乳剂将趋于不稳定。PN中葡萄糖的品牌、浓度以及体积也将对乳剂的稳定性造成影响。因葡萄糖分子中的羧基与氨基酸分子中的氨基会发生Mailland反应，导致氨基酸的利用率下降，使混合液变棕黄色；50%葡萄糖为高渗液可使脂肪颗粒产生凝聚，致使部分脂肪颗粒表层受破坏。因此，混合液中葡萄糖的最终浓度为3.3%～23%时有利于混合液的稳定[5]。配置时不能将葡萄糖溶液与脂肪乳剂直接混合，以免酸性的葡萄糖溶液直接“破乳”。氨基酸溶液及其他电解质溶液的pH值也会对PN的pH值造成影响。另外，配置液体的总量应不小于1500mL，但也不宜大于3000mL。

（2）氨基酸溶液。氨基酸分子是两性分子，具有一定的缓冲作用，所以对脂肪乳剂有一定的保护作用。一般氨基酸的最终浓度不低于2.5%。

（3）电解质。阳离子在一定浓度范围内将影响脂肪乳剂的稳定性，尤其是多价的金属离子。一般控制一价阳离子浓度小于150mmol·L－1。Na+浓度应小于 100mmol·L－1，这意味着1L液体中最多加入6支10mL 10%NaCl；K+浓度应小于50mmol·L－1，则1L液体中最多加入2支 10mL 15%KCl；Mg2+浓度应小于3.4mmol·L－1，则1L液体中最多加入3mL 25%MgSO4；Ca2+浓度应小于1.7mmol·L－1，则1L液体中最多加入5mL 10%葡萄糖酸钙[5]。不宜将10%NaCl溶液与脂肪乳剂直接混合，否则会引起脂肪乳“破乳”。

（4）脂肪乳剂中脂肪酸的种类。由中长链脂肪酸脂肪乳配成的PN稳定性要强于长链脂肪酸脂肪乳配制的PN，可能是中长链脂肪乳产品的脂肪微粒粒径较小的缘故[9，10]。

（5）影响脂肪乳剂中脂质过氧化的因素。脂质过氧化会加剧处于应激状态患者的组织破坏、炎症反应及免疫系统的破坏。某些脂肪乳剂内本身添加维生素E等抗氧化剂，或者营养液中含有抗氧化剂组分，可预防脂肪乳剂的脂质过氧化发生[11]。

2.2.2 避免产生沉淀应采取的措施和处方设计。当不相容的各种盐类相混合，会产生不溶性的固体小颗粒。

（1）磷酸二氢钙（CaH2PO4）是最危险的结晶性沉淀，这种沉淀的生成会导致输入PN的患者发生间质性肺炎、肺栓塞、肺衰竭进而威胁生命。美国已有数例患者由于输入了产生此沉淀的PN而死亡[5]。磷酸二氢钙沉淀的生成与PN中的浓度有关（注意加入钙离子时PN的体积和磷酸根的浓度，其总量应控制在45mEq·L－1以下）；也与pH值和温度有关，一般pH值越高（pH值应＜6），温度越高，越易生成沉淀。氯化钙较葡萄糖酸钙更易产生沉淀；有机磷制剂如甘油磷酸较磷酸根的无机盐类易产生沉淀。另外，与配置PN时的混合顺序也有关系。一般来说，应该较先加入含磷酸根药物，含钙药物最后加入，可减少沉淀产生的几率。

（2）碳酸氢盐易与钙离子反应产生不溶性的碳酸钙沉淀。

（3）草酸钙沉淀的生成。大剂量使用维生素C时，维生素C不稳定易降解产生草酸，与钙离子结合易产生草酸钙的沉淀。PN中有一定浓度的钙离子存在时，维生素C应单独输注。2.2.3其他药物的配伍禁忌。为确保PN的安全性和有效性，不主张在PN中添加其他药物，也不宜在输入PN的管路中加入其他药物。必须加入时，只在保证可配伍时加入到PN中，而且尽可能通过Y型管或侧管加入，而不宜直接加入至PN中。对不能确定是否相容的药物必须经同一管路输入时，建议停止输入PN，用注射用生理盐水冲洗管路后输入药液，再用注射用生理盐水冲洗管路后，才能重新输入PN。

2.2.4 渗透压的影响和输注途径的选择。为避免高渗引起的静脉炎，在选择外周静脉输注PN时，渗透压不应超过800～900mOsm·L－1。超过900mOsm·L－1应该选择中心静脉途径输注。PN中各组分的渗透压理论值估算：每1g葡萄糖提供5mOsm·L－1；每1g氨基酸提供10mOsm·L－1；每1g脂肪乳（20%）提供1.3～1.5mOsm·L－1；每1mEq电解质提供1mOsm·L－1。因此，不同的营养组分或相同的营养组分但含量不同时，配置后所形成的渗透压不同，选择的输注方式也应该不同。

总之，影响PN稳定性的因素很多，应严密观察PN的稳定性，有条件的可以采取一些质控的手段。配置后贮存的时间不宜过长，如果在室温下保存，PN在混合后24h内使用；如果在冷藏的条件下贮存，在恢复室温后24h内必须使用。应尽量使用在线过滤器（含脂肪乳的PN采用1.2μm的滤除气体过滤器，不含脂肪乳的采用0.22μm的滤除气体过滤器）。因此，为了确保PN的安全、有效，药师应该承担起职责[12，13]，仔细审核各种营养组分的比例，使配置医嘱更加合理、规范。

2.3 PN混合配置

2.3.1 配置流程。医师开具配置医嘱，发送到配置中心，经药师审核后的配置医嘱合格率基本能达100%，同时打印配置单和PN输液标签，调剂药品和贴签，再经药师核对准确后经传递窗送入配置间，再次核对无误后配置。

2.3.2 配置前查对。配置人员在配置前必须执行“三查七对”制度，出现异常时应禁止配液。

2.3.3 配置步骤。严格按照无菌操作技术进行配置，保证PN的安全、无菌。配置操作时还应注意正确的混合顺序。如钙剂和磷酸盐应分别加入不同的溶液内稀释，以免发生磷酸钙沉淀；在加入氨基酸和葡萄糖混合液后，检查有无沉淀生成，如确认没有沉淀再加脂肪乳液体，而且混合液中不能加入其他药物，除非已有资料报道或验证过[14]。具体配置操作步骤为：（1）将电解质、微量元素、胰岛素加入葡萄糖或氨基酸中（胰岛素最好单独用）；（2）高渗葡萄糖或高渗氯化钠分别加入；（3）将磷酸盐加入另一瓶氨基酸中；（4）将水溶性维生素加入脂溶性维生素溶解后加入脂肪乳中；（5）将微量元素加入葡萄糖或氨基酸中；（6）将已加组分的氨基酸、葡萄糖，分别加入或经过滤输注管，滤入至3L袋内，在滤入混合过程中，轻轻摇动，并用肉眼检查袋中有无沉淀和变色等现象；（7）确认无沉淀和变色后，再将含维生素的脂肪乳加入或滤入至3L袋内；（8）应不间断地一次性完成混合、充袋，并不断轻摇3L袋，使混合均匀，充袋完毕时尽量挤出袋中存留的空气；（9）贴上PN输液标签（科别、病区、床号、姓名、PN的处方组分）。

2.3.4 成品检查和配送。配置后经传递窗送入包装间，药师根据输液标签或配置单核对取完液后的空安瓿，肉眼检查PN有无分层或变色、沉淀等现象，有条件的最好进行仪器检查。若有分层、颜色变化、沉淀析出，则停止使用。合格成品按病区放入带锁药箱内，由专人送至各个病区交病房护士核对签收后为患者输注。

3 结论

规范化配置PN应该有规范的配置环境、无菌操作技能控制感染[15]、规范的配置流程，配置顺序尤为重要。医师和药师均应掌握影响PN稳定性的影响因素以及应采取的措施，如避免脂肪乳的破乳和磷酸二氢钙沉淀的生成，控制配置液体的总量、葡萄糖终浓度、氨基酸终浓度、pH值、电解质；不主张在混合液中添加其他药物；考虑渗透压的因素避免静脉炎的产生等。只有通过各方面的质量控制和相互配合，才可确保PN的使用安全。

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Exploration of Standard Compounding and Stability of Parenteral Nutrient

CHEN Lian-zhen，HE Tie-qiang（PIVAS，Dept.of Pharmacy，Cancer Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences，Beijing 100021，China）

OBJECTIVE：To provide reference for safe and standard compounding of parenteral nutrient.METHODS：By retrieving and reviewing related literatures and package inserts，combined with author’s experiences，related information and measures were summarized，such as standard compounding，prescription stability check and mixed preparation，etc.RESULTS&CONCLUSIONS：Parenteral nutrient compounding needs standardized environment，compounding procedure，accurate compounding sequence and sterile operation skill.Doctors and pharmacists should master the influential factors of parenteral nutrient stability，adopt countermeasures，prescribe and check the prescription strictly.The safe use of parenteral nutrient can be guaranteed by the quality control and co-operation of several aspects.

Parenteral nutrient；Standardization；Compounding；Stability；Prescription

R969.3

C

1001-0408（2012）33-3155-03DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2012.33.34

＊主任药师，硕士。研究方向：医院药学、临床药学、临床药理。电话：010-87787168。E-mail：yjkclz@163.com

2012-03-12

2012-04-23）