浅谈防治痔术后肛缘水肿的体会

杨丽梅

吉林省吉林市肛肠医院，吉林 吉林132001

肛缘水肿是肛肠病手术后最常见的并发症，高达30%，根据临床体会手术操作及术式的选择是防治肛缘水肿的关键因素。为预防痔术后肛缘水肿，最大限度减少患者痛苦，缩短疗程，减轻经济负担，并保护肛门形态和功能的完整性，我科于2008年至2009年对60例患者正确选用手术方式与操作，可明显预防术后肛缘水肿的发生率 ，疗效确切，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 参照2000年中华医学会外科学分会肛肠外科学组制订的《痔诊治暂行标准》确诊。本组60列，男26列;女34列;年龄21～79岁，平均43.9岁;病程:混合痔2～40年，内痔1～10年，外痔3～4年。混合痔6列，内痔 (Ⅱ、Ⅲ期)22列，外痔32列 (环外痔5例)。

1.2 治疗方法 病人取截石位待骶麻生效后，常规消毒铺巾，0.1%洁尔灭棉球消毒肛管及直肠下段，双手食指交叉扩肛，使痔核暴露。采用改良外剥 (切)内扎术:根据痔核整体分布设计切口方式 (数目、大小、方式)，保留皮肤、粘膜桥的部位及数目。环状混合痔一般分为3～6段以母痔区较大痔核为中心，以自然凹陷处为保留皮肤粘膜桥处。一般保留3～4条皮肤、粘膜桥，切口选择较大痔核隆起处，于外痔部分一尖端外缘行V形切口，特大痔核可行梭形切口，切缘约在2/3左右外痔核处，V形切口外端要超过外痔体下缘0.5～1.0㎝，V形切口最好一次性切口，以估计剥扎后呈放射状线形自然闭合状态为佳。钝性、锐性曲张静脉丛及血栓，切缘皮下环状痔皮桥下潜行剥离，不可钳夹或过度牵拉皮桥。子痔可行小V切口或放射切口，或仅作一减压切口。外痔、静脉曲张严重并至齿状线者切口需达齿线上，并配合潜行剥离肛管皮桥下静脉丛。皮桥松弛者配合适当横行切除，(断桥再接术)端端缝合平整。

内痔结扎配合新六号 (院制剂)粘膜下注射:①较大痔核 (母痔)用中弯钳于V剥外痔切口顶端齿线处纵形夹起外痔残端及对应内痔基底部、自内痔基底部正中偏上用圆针7号丝线行8字形贯穿结扎残端，粘膜下注射新六号、修剪多余残端组织，保留约0.5㎝尾线约2㎝，对于特大痔核可用双7号线结扎更牢固或分为上下两段分别结扎，尽量往齿状线上方分离少带痔组织，以减少结扎的张力，防止缝扎粘膜创缘脱落裂开造成大的创面引起出血。②子痔或小痔核一定保留齿线，单纯结扎、缝扎结扎先下端于齿线上0.3～0.5cm，小痔核不结扎用新六号或消痔灵注射粘膜下层。③环外痔分段如前所述、结扎同前。④粘膜松弛下移重的配合悬吊术同时消痔灵注射。无论采取何种剥(切)扎术式，都要使结扎线上下端相互错开，不在同一平面，保留皮桥大于0.5 cm，粘膜桥大于0.3 cm。尽量保留齿状线、肛管皮肤、ATZ上皮。

选择性部分内扩约肌部分切断术:对于重度环外痔，结扎痔核3个以上术后指诊不能容纳两横指，行部分内括约肌切断术，可选择截石位3、9、5、7或6点，灵活选择在每一点肛缘外2cm处平行切口、6点纵形切口0.5 cm，弯钳钝性剥离至齿状线缘剥离挑出部分内括约肌下缘和外扩约肌切断，双手食指扩肛，并能容纳两横指，切口缝合一针，对于老年体弱或肛门松弛者勿用此术式。

术中操作时动作要轻柔、仔细，止血要彻底，避免过度牵拉，损伤保留皮桥。术毕术区皮下均匀注射长效止痛剂，玉红纱条肛内填塞敷料压迫胶布固定。

2 结果

参照1975年全国肛肠学术会议术后并发症水肿标准，Ⅰ度:局部轻度水肿，不影响活动，Ⅱ度:局部明显水肿，活动受限。60例患者，术后并发肛缘Ⅰ度水肿2例，外痔(环外痔)2～6天排便后出现，水肿发生率达3%。

3 讨论

痔术后肛缘水肿是由于局部组织损伤，血液淋巴液循环障碍，血管渗透压增高，水分在组织间隙潴留过多，或血管受到损伤后血液渗入组织间隙引起，分为充血性水肿和炎性水肿，为避免术后肛缘水肿发生，术中操作应注意:

①指法扩肛:可使肛门松弛、暴露痔核，易于手术操作，防止肛门狭窄、水肿。

②切口选择内、外痔对应处及外痔隆起处，V形切口估计准确一次性切除，使切缘对合整齐，对合良好。配合放射状切口或见压切口，切口向外延伸足够，外痔剥切彻底。结扎内痔还纳肛内:切口选择合理，切缘整齐平整，无多余皮赘及多余外痔。术毕切口为线形或放射状自然闭合状态，皮肤损伤少皮桥足，创面无暴露或少暴露，引流通畅，疼痛轻，愈合时间短。根据具体情况配合悬吊术。消痔灵注射术，断桥再接术，使肛垫肛管上移，外翻的粘膜回提外痔切口，小皮瓣对合整齐，无多余皮贅水肿产生，而且术后疼痛轻，创面愈合时间短，符合解剖生理功能，肛门外观平整。悬吊、断桥再接术式，切除松弛长皮桥，端端缝合平整，防止粘膜外翻、多余皮贅、水肿。

③尽量避免损伤齿状线，保护ATZ上皮，因该区是高度特化的感觉神经终末带，是排便运动的诱发区，术中损伤过多，会使排便反射减弱或消失，精细控便能力差，术后出现便秘或感觉性大便失禁，粘膜外翻、肛门畸形、肛门溢液，粪便滞留等后遗症而至肛门水肿，但并非绝对保留齿状线，若外痔严重并达齿线的混合痔，切口可至齿状线或切除少许齿状线，反而无痔体残留，且引流通畅，并且皮肤松弛、静脉曲张严重者，配合潜行剥离并结扎皮瓣、粘膜瓣对合严密整齐，可有效保留原解剖生理功能，但因残留痔体和创口引流不畅可致术后肛缘水肿。

④皮桥＞0.5cm，粘膜桥＞0.3cm，内痔分段结扎不易较多，残端、粘膜下、子痔可配合注射新六号、消痔灵。

⑤选择性部分内括约肌切断:解除肛管压力，恢复局部血液、淋巴液循环，避免肛缘水肿、疼痛及赘皮产生。

⑥皮瓣尽量无张力缝合，不留结扎线结，使血液循环良好，引流通畅，也不致水肿。

⑦手术时间不宜过长，操作轻柔、细致，止血要彻底，不过度牵拉，避免损伤皮桥致瘀血及炎性水肿。

⑧长效止痛剂注射均匀，避免引起血肿及炎性渗出性水肿。

⑨术毕肛内避免填塞过多油纱条，要使皮桥平整，压迫均匀，循环良好，皮瓣无扭曲、水肿。

目前痔的手术方式及改良术式很多，我的体会不论哪种术式，都要根据患者个体情况，灵活选择适合患者的手术方式，或多种术式结合，最大限度的减少肛缘水肿的发生，提高疗效。