外伤性迟发性脑内血肿97例临床分析

杨明飞 张 强 (青海省人民医院神经外科，青海 西宁 810007)

外伤性迟发性脑内血肿(DTICH)临床容易忽视，但一旦发生，预后较差。如何及时发现 DTICH并及早处理，对提高DTICH患者的生存率和降低致残率有十分重要的意义。本文就我院近年收治急性颅脑损伤并发迟发性脑内血肿患者进行临床分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2004年1月至2008年9月收治的842例脑内血肿或脑挫伤的患者，其中97例 (11.5%)发生DTICH，男65例，女32例;年龄11～75〔平均 (35.4±23.3)〕岁，50岁以上占66.4%。致伤原因:交通伤64例，坠跌伤21例，其他伤12例;减速性损伤86例 (占88.7%)，加速性损伤11例。排除了第一次CT扫描后即进行手术、损伤超过24 h入院及入院后24 h内死亡的患者。所有患者在入院时进行了CT扫描，并在1、4和7 d复查CT。记录入院时患者中线移位的程度、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、出血时间、凝血时间和血小板数、格拉斯哥昏迷评分(GCS)评分以及出院6个月时的GCS。

1.2 CT检查 全部患者入院时均行CT检查。首次CT扫描正常24例，脑挫裂伤62例(其中枕部着地致额部对冲性脑挫裂伤49例)，蛛网膜下腔出血21例，硬脑膜外血肿20例，硬脑膜下血肿18例，伴颅底骨折39例，颅盖骨折22例。

1.3 结果 复查CT证实血肿增大或出现新血肿距第一次扫描时间＜8 h 9例(9.3%)，8～24 h 59例(60.8%)，24～48 h 16例(16.5%)，48 h以上13例(13.4%)。68例(70.1%)患者在损伤24 h内发生 DTICH。入院时 GCS 13～15分22例(22.7%)，9～12分 42例(43.3%)，3～8分 33例(34.0%)。其中9～12分的患者发生DTICH的可能性最大。所有发生DTICH的患者都存在着不同程度的中线移位，入院时中线移位 ＜5 mm 30例(30.9%)，5～10 mm 50例(51.5%)，≥10 mm 17例(17.5%)。中线移位＜10 mm的患者易发生DTICH，其中中线移位5～10 mm患者更易发生DTICH。79例(81.4%)存在凝血异常。其中凝血指标1项异常11例(11.3%)，2项异常36例(37.1%)，3项以上异常32项(33.0%)。恢复良好31例，中度残疾24例，重度残疾19例，植物生存14例，死亡9例(9.3%)。

2 讨论

DTICH是指颅脑损伤后首次CT未发现血肿，而经过一段时间后重复CT扫描中发现血肿，或在原无血肿的部位发现了新的血肿，或清除颅内血肿一段时间后又在颅内不同部位发现血肿。确定DTICH患者的危险因素，进行早期诊断和及时治疗能够改善患者的预后。DTICH具有病情重、复杂隐蔽变化快、死亡率高等特点，故早期诊断有着极其重要的地位，头颅CT检查结合临床表现是早期诊断DTICH的关键和重要依据。

迟发性脑内血肿占颅脑损伤的1.37% ～10%，占脑内血肿的5.7% ～17%〔1〕。本病可以发生在任何年龄阶段，但多见于中老年人。本组50岁以上者占66.4%，这可能与中老年人外伤后易引起脑挫裂伤，加之血管脆性程度增加，易于出血有关。受伤机制以减速性损伤居多，本组病例中，88.7%的患者为减速性损伤。对冲部位是形成脑内和硬膜下迟发性血肿的常见区域，在首次CT检查时显示的损伤可能是不明显的，不易观察到，但轻微的挫伤能缓慢形成硬脑膜下和脑内血肿，浅表的小血管破裂和小桥静脉的出血则形成硬脑膜下血肿。凡颅脑损伤的患者，都要及早注意其受伤机制。颅脑损伤的严重程度与DTICH的发生密切相关。有研究发现〔2〕，老年轻、中、重型颅脑损伤患者 DTICH的发生率分别为10.53%、52.94%和38.89%。因此，应把减速性损伤所致的中重型颅脑损伤、中老年人的颅脑损伤患者作为DTICH的高危人群。

一般认为迟发性脑内血肿的形成和脑组织损伤密切相关。迟发性血肿多发生于原挫伤部位，本组发生于原挫伤部位70例，占72.2%。多数学者认为脑挫裂伤是该病发生的重要基础。其可能的机制是:外伤导致血管壁损伤，血管破裂出血、血管舒缩功能障碍、局部血管扩张、血细胞渗出逐渐形成血肿;脑挫伤区释放酶的副产品，损伤脑血管壁而致出血。首次CT发现有蛛网膜下腔出血的患者应该引起高度重视，因为其本身就是脑挫裂伤的重要间接征象。

文献报道〔3〕，有关DTICH的一些特点，如多数伤后有一过性意识障碍史，常见于顶枕部着力的减速性损伤、常发生于伤后72 h内等。本结果发现，86.6%的患者在伤后48 h内发生DTICH，这与朱万祥等〔3〕的研究基本一致。其中60.8%发生在伤后8～24 h。但是伤后8 h内发生DTICH仅9例，占9.3%。这可能与外伤后超早期脑内小血管痉挛有关。而陈海涛等〔4〕认为受伤后6～9 h是继发性损害即DTICH高发阶段。

Yadav等〔5〕的研究发现，与无中线移位的血肿比较，有中线移位的脑内血肿出现血肿扩大的可能性更大，但是由于样本小，在Fisher确切检验中差异无显著性，然而在逻辑回归分析中，中线移位是已观察到的有意义的预测因素之一。

DTICH的发生与凝血异常有关。脑组织含有丰富的组织凝血活酶，当脑组织受损时，由于血脑屏障功能的破坏，组织凝血活酶大量释放入血循环从而导致血液凝固机制的异常、甚至弥散性血管内凝血(DIC)，并成为DTICH形成的重要因素。Sawauchi等〔6〕的研究报告，入院时存在凝血异常的外伤性蛛网膜下腔出血患者中47.6%发生DTICH。影响DTICH的因素很多，如血肿部位、大小、颅内压的高低、出血速度和是否及时处理等。本文发现位于侧裂区附近的脑挫裂伤更容易发生DTICH。对于颅脑损伤的患者，临床观察非常重要，因为病情相对较重的患者一般能引起医务人员的高度重视而不至于漏诊，病情较轻的患者往往容易被忽视。

对于存在形成DTICH危险因素的患者，或首次CT提示原发性脑损伤不严重者，不宜给予强力脱水治疗，因为应用脱水剂有降低“填塞效应”诱发出血的可能。保持呼吸道、尿路通畅，适当使用镇静剂，有助于防止颅内DTICH的发生。伤后意识障碍较重，受伤机制为车祸、坠落等减速性损伤，年龄在50岁以上，初次CT检查有脑挫伤、颅骨骨折、颅内已有出血征象的患者应作为重点对象加以密切观察。当患者伴有中线移位、血肿增大时，可考虑手术治疗。可以采用标准的大骨窗减压术，减压窗大且靠近颅底，能充分暴露额叶前部和颞极，减压效果较好，术中强调减张缝合硬膜，以减少术后脑膨出、脑穿通畸形和脑脊液漏的发生〔7〕。

1 刘敬业，张 赛，只达石，等.急性颅内血肿清除后继发对侧迟发性血肿〔J〕.中华神经外科杂志，1997;13(1):34-5.

2 杨明飞，张 强.老年颅脑急性损伤血清调节蛋白、vWF及IL-6的动态监测〔J〕.中国老年学杂志，2009;29(21):2707-9.

3 朱万祥，陆 华，惠国桢.对冲迟发性脑内血肿〔J〕.中华创伤杂志，1999;15(2):150.

4 陈海涛，顾涤恒，王 建.外伤性迟发性颅内血肿72例临床分析〔J〕.医学信息·手术学分册，2007;20(5):423-4.

5 Yadav YR，Basoor A，Jain G，et al.Expanding traumatic intracerebral contusion/hematoma〔J〕.Neurol India，2006;54(4):377-81.

6 Sawauchi S，Yuhki K，Abe T.The relationship between delayed traumatic intracerebral hematoma and coagulopathy in patients diagnosed with a traumatic subarachnoid hemorrhage〔J〕.No Shinkei Geka，2001;29(2):131-7.

7 王向阳，徐 蔚.迟发性外伤性颅内血肿47例临床分析〔J〕.中国实用神经疾病杂志，2006;9(6):15-6.