腹腔镜胆囊切除术的常见并发症与防治

杨 栋

山西焦煤集团西山煤电职工总医院普外科，山西 太原 030053

腹腔镜胆囊切除术 (LC)具有创伤小、疼痛轻、恢复快的特点，易被患者和医生接受，目前我国LC技术水平已经成熟，腹腔镜胆囊切除已成为微创外科手术的重要内容。但是，LC也存在多种并发症，包括高碳酸血症、气体栓塞、食管裂孔疝等腹腔镜固有的并发症和出血、胆汁漏、胆管损伤、胆总管残余结石等类似传统开腹胆囊切除术的并发症［1-2]，在基层医院尤为严重。本文对LC常见并发症及防治作粗浅探讨。

1 临床资料

我院2001年5月至20011年5月共对1254例患者行LC，年龄25～70岁，平均年龄43岁。16例患者术后出现胆汁漏、胆管损伤，其中胆总管横断5例，胆囊管残端钛夹脱落2例。10例患者术中出血而中转开腹。2例患者肠管损伤。无死亡病例。

2 讨论

2.1 腹腔镜胆囊切除术的常见并发症与防治

LC并发胆汁漏及胆管损伤的原因很多，主要包括以下方面［3-4]:①胆囊管断端漏，如残端夹闭不全，残端钛夹松脱，残端遗漏未施夹，残端钛夹施夹太紧导致切割钛夹脱落等。②胆囊管近端管壁损伤。胆囊管后壁被纵向劈开游离，施夹时漏夹一部分管腔;胆囊管近端孔状损伤，所施钛夹位于损伤远端;胆囊管较短或胆囊三角组织致密，胆囊管、肝总管结合部损伤。③高频电刀及电凝使用不当致热力损伤。④将胆总管误认为胆囊管。⑤胆道解剖变异，如胆囊管入右肝管或左肝管，胆囊管在不同的部位水平汇合向胆总管，极短型胆囊管以及极细型的胆囊管等。⑥术中过度牵拉胆囊管 。⑦特殊的胆囊病理解剖，如Mirizzi综合征。⑧副肝管或迷走胆管损伤术中未发现。胆管损伤的处理［5-6]:应根据胆管损伤的部位、严重程度及发现时间采取不同的手术方式修复:①术中发现胆管部分损伤、胆管横断伤和单纯胆管切割伤，立即转开腹行胆管修补、对端吻合，放置长臂“T”型管作内支撑引流可获得满意效果。如损伤范围过大，应选择肝管空肠Roux-y吻合术。②胆管损伤造成胆汁性腹膜炎数日后才发现，应先行腹腔引流、近端胆管置管引流，待腹腔感染控制后数月再行胆管-空肠Roux-y吻合术。③后期胆管狭窄或完全梗阻病例，可根据ERC(逆行胰胆管造影)或PTC(经皮肝胆管造影)检查结果确定狭窄、梗阻的部位和程度，选择经内窥镜乳头切开置扩张支撑导管或经PTC留置扩张支撑导管，完全梗阻者需行开腹近端胆管空肠Roux-y吻合术。胆漏的预防和处理:①对于胆囊管粗且肿大者可用Reoder圈套扣结扎。②术中如发现胆囊床有异常胆管走行应上钛夹后切断，并留置腹腔引流管。③轻度胆囊管残端漏可做经内窥镜行鼻胆引流 (ENBD)，发生腹膜炎时应及时开腹引流。

2.2 术中出血的原因 多见于胆囊动脉后支撕脱出血、网膜和系膜血管出血 (由于分离粘连所致)，肝包膜撕脱出血、肝床出血等。

术中出血的预防和处理:牵拉解剖胆囊管、胆囊动脉时宜轻柔，对紧密或有血管的粘连，应用露短头的电刀仔细锐性+钝性分离，更多的出血在胆囊床。术中出血一般用电凝或胶原性物质多能止血，若仍无效应转开腹手术，本院1254例LC手术未发生大血管损伤。

2.3 肠管损伤的原因 多发生在造气腹和分离炎性粘连时。

肠管损伤的预防和处理:①造气腹通常应采用密闭式，使用气腹针操作时先将腹壁提起再穿刺。对曾经施行过腹部手术的患者应采用开放式。②分离炎性较厚、紧密的粘连时，多应设想有肠管，分离时必须在直视下进行，一旦发生肠管损伤，立即转开腹手术。

3 总结

腹腔镜胆囊切除术在中国开展至今，已成为一门比较成熟的技术。早期开展时并发症高于传统手术，但经过多年的应用普及与提高，并发症大为降低。降低LC并发症关键在于提高手术医师对腹腔镜的认识与操作熟练程度，同时严格的术前检查和规范的手术程序可大大减少腹腔镜胆囊切除术的并发症。另外，笔者认为术后留置引流非常重要，LC术后定期观察腹腔引流物色泽、性质、记录引流量，对于及早发现术后胆囊动脉出血、胆管损伤等并发症具有重大意义。

［1]黄志强.医源性胆管损伤:老问题，新意义［J].中国实用外科杂志，1999，19(8):7-9.

［2]黄晓强，冯玉泉，黄志强.LC的并发症 (附39238例分析)［J].中华外科杂志，1997，35:653-655.

［3]梁久银，徐义仁，王敬民，等.腹腔镜手术2106例临床分析［J].中国微创外科杂志，2002，2(1):24-26.

［4]姜世涛，王敬民.LC后胆汁漏的临床分析［J].腹腔镜外科杂志，2003，8(1):16-18.

［5]Memahan AT，Fullarton G，Baxter TN，et al.Bile duct injury and bile leak age in laparoscopic cholecystectomy.Br J Surg，1995，82:307-313.

［6]Soper NJ，Flye MW，Brunt LM，et al.Diagnosis and management of biliary compl ication of laparoscopic cholecystectomy.Am J Surg，1993，165.