锁定钢板治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效分析

周永顶 吴卫源

广东省江门市五邑中医院创伤骨科，广东 江门 529000

股骨粗隆间骨折多见于老年人，由于骨质疏松，粉碎及不稳定型骨折的发生率较高，保守治疗常出现髋内翻畸形和下肢外旋畸形，且多数老年人合并内科疾病，非手术治疗患者存在卧床时间长、并发症多、病死率高等不利因素，故而近年来大多数学者主张手术治疗［1]。对于股骨粗隆间骨折的手术治疗，内固定方式有DHS、PFN、Gamma钉及股骨近端解剖钢板。我院近3年对老年股骨粗隆间骨折患者采用股骨近端解剖锁定钢板内固定的手术方式治疗，现报告如下。

1 临床资料

本组36例，男14例，女22例，年龄56～82岁，平均67.4岁，左侧21例，右侧15例。受伤原因:不慎摔伤29例，交通事故伤5例，高处坠落2例，均为闭合性损伤。按AO标准分型［2]:A1(1)型5例，A1(2) 型3例，A1(3)型2例;A2(1)型12例，A2(2)型8例，A2(3)型3例;A3(1)型2例，A3(2)型无，A3(3)型1例。伴有高血压、冠心病17例，慢性阻塞性肺炎4例，糖尿病6例，脑血管疾病后遗症3例。入院后对患者行全面、详细的体格检查，并予以患肢皮套牵引。对患有内科系统疾病者，请相关科室及麻醉科会诊、治疗。待全身情况稳定，综合评估能耐受手术后行股骨近端解剖锁定钢板内固定手术治疗。

2 手术方法

采用硬膜外麻或全麻方式，患者取仰卧位，取患肢髋关节外侧经大粗隆顶部向下延伸约6cm，然后根据手术需要再沿股骨干外侧向下延伸，切开皮下组织，深筋膜，从股外侧肌和股中间肌间隙进入，暴露骨折端，根据术前X光片情况，先行牵引手法复位，C臂X线透视位置满意后，将长度合适的股骨近端解剖钢板置于股骨外侧，先在接骨板的近端用钻头导向器向股骨颈钻入3枚克氏针，C型臂X线透视确定克氏针位置合适后，按克氏针引导方向向股骨颈中拧入3枚锁定螺钉，取下克氏针，再次C型臂X线透视检查镙钉的位置及颈干角及前倾角恢复的情况，其中螺钉距股骨头软骨面0.5～1.0cm，根据骨折的情况，在接骨板远端选用锁定螺钉或皮质骨螺钉加强固定。骨折块复位不理想，可用拉力螺钉来复位固定。被动活动患肢，直视检查骨折复位满意，固定牢靠后，生理盐水冲洗伤口，放置引流管接负压引流，逐层缝合切口。

3 术后处理

观察患者生命体征，常规应用抗生素及低分子肝素钙，预防感染及血栓形成，同时治疗合并有的内科疾病。术后引流量少于50ml时拔管，24h后可半卧位，指导患者行踝关节及股四头肌主动收缩功能锻炼，3～5d后开始于床上行无重力下膝、髋关节功能锻炼，术后2周伤口拆线，2周后扶双拐患肢不负重活动。出院后3个月内每月复查X线片决定是否逐渐负重活动，何时弃拐。

4 观察指标

对手术时间、术中出血量、术中术后并发症、住院时间、骨折愈合时间和髋关节功能恢复情况进行记录分析。根据患者复诊或者电话随访记录患者疼痛程度，生活能力，行走能力，关节畸形以及活动能力，参照Harris髋关节功能评分标准［3]计算优良率。

5 结果

患者随访时间12～18个月，无死亡病例，平均14.8个月。手术时间平均 (56±13)min、术中出血量平均(250±120)ml、住院时间平均 (3±0.5)周、患肢负重时间平均 (6±1)周、骨折愈合时间平均 (14±2)周。术中及术后未出现并发症，参照Harris髋关节功能评分标准计算优良率为89.6%。

6 讨论

股骨粗隆间骨折是常见的髋部损伤，保守治疗需要长时间卧床，易导致并发症的发生，甚至危及生命。所以采用稳定牢靠的内固定方式至关重要，目前股骨粗隆间骨折可采用的固定方式包括有DHS、PFN、Gamma钉及股骨近端解剖钢板。

DHS由于具有动力化特征，可产生骨折端滑动加压作用，有助于骨折愈合，但对大粗隆外侧皮质的完整性要求相对较高，在不稳定型骨折中内置物上应力增加，螺钉切割股骨头、钢板疲劳断裂、骨折不愈合或畸形愈合等并发症发生率高。Gamma钉对粗隆部碎块难以固定，且手术时间长，创伤大，对技术操作要求高;在不稳定型骨折、肥胖或股骨上段有过度弯曲畸形的病人中，置钉时常发生股骨粗隆间进钉点再骨折或股骨干骨折。PFN存在很多并发症如脂肪栓塞、骨质劈裂、术中螺钉穿出股骨颈、拉力螺钉切割股骨颈、术后螺钉退出、股骨干骨折、主钉松动、股骨头坏死等［4]，对于骨质疏松患者则表现更为明显。

解剖型锁定钢板与股骨近端匹配，在手术操作过程中能够更好的与骨面贴覆，或者利用其解剖外形复位骨折，次损伤。减少对软组织的反复损伤，解剖型锁定钢板不必剥离骨膜，保护了骨折周围软组织的血供，有利于骨折愈合。其近端的有角度锁定螺孔能够在钢板贴覆后，令拧人的锁定螺钉自成角度，满足颈干角及力矩的解剖要求，减少术后髋内翻畸形的发生。镙钉与接骨板锁定形成的一个整体，具有很强的几何整体稳定性，可提供高强度稳定的内固定，较少出现螺钉松动或穿出股骨头。而且螺钉锁扣于钢板上，抗拔力强，特别适用于不稳定型骨折合并骨质疏松的患者。

本手术方式符合生物力学原理，具有操作简单、创伤小、固定牢靠、并发症少的优点，是治疗股骨粗隆间骨折的有效方法，值得推广应用。

［1]刘海春，陈允震，杨子来，等.股骨粗隆间粉碎性骨折不同内固定疗效分析.中国骨与关节损伤杂志，2005:20(1):18.

［2]邱贵庆，费起礼，等.骨科疼病的分类与分型标准［M].第一版.北京:人民卫生出版社.2009;40.

［3]Harris WH.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures:treatment by mold arthroplasty.An end-result study using a new method of result evaluation.J Bone Joint Surg Am，1969，51(4):737-755.

［4]Jiang LS，Shen L，Dai LY.Intramedullary fixation of subtrochanteric fractures with long proximal femoral nail or long gamma nail:technical notes and preliminary results.Ann Acad Med Singapore，2007，36(10):821-826.