中西医结合治疗反流性食管炎40例疗效观察

霍玉枝 靳素萍

1.山西省屯留县中医院，046100

2.山西省长治市中医院

中西医结合治疗反流性食管炎40例疗效观察

霍玉枝1靳素萍2

1.山西省屯留县中医院，046100

2.山西省长治市中医院

反流性食管炎（RE）是由于食管下段括约肌功能失调，胃或十二指肠少量内容物经常反流入食管而引起的食管黏膜的炎性病变，它是胃食管反流病（GERD）的一种。笔者2009年6月～2011年6月在常规西药治疗反流性食管炎的基础上加用中药四逆温胆汤加味治疗肝胃不和型RE 40例，疗效较好，现报道如下。

一般资料

诊断标准：参照中华医学会消化内镜学分会2004年2月制定的《反流性食管炎诊断及治疗指南（2003年）》。中医证候诊断标准：参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》的肝胃不和证诊断标准。主症：吞酸、嗳气、脘胁胀痛、呃逆、脉弦；次症：情志抑郁、不欲食、喜叹息、胃脘嘈杂。

纳入标准：符合RE的诊断与辨证标准，年龄26～70岁。

排除标准：①并发食管恶性肿瘤，合并肝、肾、造血系统等严重原发性疾病或精神病者；②妊娠及哺乳期妇女；③对研究药物过敏者；④年龄在26岁以下或70岁以上。

观察病例为本院内科门诊的RE患者，中医辨证为肝胃不和型，随机分为两组。其中治疗组40例，男24例，女16例；年龄26～70岁，平均43岁；病程0.5～5年。对照组40例，男22例，女18例；年龄26～69岁，平均42岁；病程1～5年。两组患者性别、年龄、病程、中医证候、病情分级等经统计学处理，差异均无显著性意义（P＞0.05），具有可比性。

治疗方法

对照组给予质子泵抑制剂抗食管反流以及促进胃肠动力西药治疗。奥美拉唑20mg，每天2次，口服；莫沙比利5mg，每天3次，餐前15min口服。

治疗组：在对照组常规药物治疗基础上加服中药四逆温胆汤加味。处方：柴胡、枳实、半夏、元胡、川楝子、香附、陈皮各15g，白芍、旋覆花、焦白术各20g，黄连、莪术、竹茹各10g，吴茱萸3g，海螵蛸（先煎）、煅瓦楞子（先煎）、代赭石（先煎）各30g，甘草5g。水煎服，每日1剂，分早晚2次服用。1个月为1个疗程。临证若有兼证可随机加减，如兼惊悸不安加生龙骨、生牡蛎、炒酸枣仁，重镇安神；兼肝胃郁热加焦栀子、龙胆草，清泻肝热；兼脘腹胀满、大便秘结加生大黄、厚朴，泄热通下散结。

两组患者基础治疗相同，均调整生活方式，如餐后保持直立，避免过度负重，不穿紧身衣，睡眠时胸部以上抬高15°，限制高脂肪饮食，忌服咖啡、巧克力、酸辣食品，戒烟酒。

观察指标：对所有患者于治疗前后分别进行以下各项指标的监测和评估。①疗效性指标：参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》胃镜疗效、中医证候疗效。②安全性指标：观察患者生命体征及血常规、尿常规、大便常规隐血、肝肾功能、心电图等实验室检查，以及用药期间的不良反应等。

治疗结果

疗效标准：参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》制定。①胃镜疗效：治愈：积分为0；显效：积分减少2分；有效：积分减少1分；无效：积分无变化或增加。②中医证候疗效；显效：临床主次症状消失或基本消失，证候积分减少＞70%；有效：临床症状明显好转，证候积分减少30%～70%；无效：证候积分减少＜30%。

两组患者胃镜疗效比较：治疗组40例，显效12例，有效26例，无效2例，总有效率95%。对照组40例，显效8例，有效24例，无效8例，总有效率80%。两组比较，差异有显著性意义（P＜0.05）。

两组患者中医症候疗效比较：治疗组40例，显效8例，有效30例，无效2例，总有效率95%。对照组40例，显效6例，有效27例，无效7例，总有效率82.5%。两组比较，差异有显著性意义（P＜0.05）。

不良反应：观察期间两组患者的一般情况检查以及血常规、尿常规、大便常规隐血、肝肾功能、心电图等实验室检查均未发现与用药相关的不良反应。

讨论

RE的主要临床表现为烧心、胸骨后疼痛、反酸等，发病原因与情志不畅、感受外邪、饮食所伤、过食辛辣酸性刺激物、过度吸烟饮酒等有关。其病位在食管，但食管于胃相连，属胃气所主，就其病机而言，与肝、胆、脾、胃、肺皆有联系，而肝、胆在疾病中则占有重要地位。历代医家将其归属于“吐酸”、“嘈杂”、“痞满”、“呕吐”、“呃逆”等范畴。诚如刘完素《素问玄机原病式·六气为病》云：“酸者，肝木之味也。肝木自胜，故为酸也。”高鼓峰《四明心法·吞酸》说：“凡为吞酸尽属肝木、曲直作酸也。”可知治疗肝为根本，肝与胃是木土乘克的关系，若忧思恼怒，气郁伤肝，肝气横逆，克犯脾胃，气机阻滞，不通则痛，浊气上逆发为诸症。

西医学认为，RE主要是由胃和十二指肠内容物，特别是酸性胃液和胆汁反流至食管，引起食管黏膜发生炎症、糜烂、溃疡所致。损伤程度和反流症状与反流物的质量及接触时间有关，因此抑制胃酸分泌与抗反流是西医最重要的治疗方法。在临床上抑制胃酸分泌以及提高食道下端括约肌功能，增加胃的正向蠕动是治疗RE的关键所在。目前药物治疗主要以应用抑酸剂和促动力药为主。奥美拉唑是一种质子泵抑制剂（PPI），可选择性地抑制胃壁细胞H＋-K＋-ATP酶的活性，阻止氢离子分泌，减少胃酸分泌，从而减轻胃酸对食管的化学性刺激；同时奥美拉唑对幽门螺杆菌也有抑制作用。莫沙必利是强酸选择5-HT4受体激动剂，通过兴奋肌间神经丝的5-HT4受体，刺激乙酰胆碱的释放，增强全胃肠动力，可直接提高食管下端括约肌的张力，促进胃肠的蠕动，加速胃的排空，减轻腹压，抑制饱胀引起的下括约肌张力下降，有效防止胃酸、胃蛋白酶及胆汁反流。但单纯常规西药并不能完全缓解患者的症状，且疗程长，复发率高。

肝胃不和型RE发病的根本病机在于肝失疏泄，脾胃虚弱为本，胃气上逆为标。脾胃为人体气机升降运动的枢纽，脾以升为健，胃以降为和，脾升胃降，清浊才能不致相干为病。笔者临证则以四逆散同温胆汤合用疏肝利胆和胃，化痰降逆。方中半夏祛痰散结，和胃降逆为君药。陈皮、香附理气和胃，化湿开郁；柴胡和解少阳，疏通气机；枳实破气化痰，消积散痞，共用配伍半夏以收全功。而方中配用三组对药，即芍药、甘草缓急止痛；黄连、吴茱萸疏肝泄热；元胡、川楝子活血理气。实则暗合左金丸、芍药甘草汤、金铃子散方义。方中白术健脾和中燥湿，伍入海螵蛸、煅瓦楞子敛酸止痛，代赭石、旋覆花重镇化痰、降逆止呕。莪术、竹茹则借鉴叶天士“久病入络”之说，为剔除胃络瘀毒而设。临床实践适当加入活血之剂对于提高疗效、防止胃食管反流病复发功不可没。全方共奏疏肝理气和胃之功，切中病机，标本兼治。

常规西药治疗基础上加服中药四逆温胆汤加味治疗反流性食管炎，治疗组总有效率显著优于对照组，并且用药期间未见明显不良反应报告，充分说明中西医结合治疗RE发挥了中西药各自优势，不良反应小，复发率低，疗效确切，用药安全，疗效较好，值得临床推广。

2012-01-12）