柴瑞霭治疗卑惵症的临床体会

柴 岩 李鹏涛 指导：柴瑞霭

1.山西省运城市中心医院，044000

2.山西省运城市中医医院

3.山西省运城市中医药研究院

柴瑞霭治疗卑惵症的临床体会

柴 岩1李鹏涛2指导：柴瑞霭3

1.山西省运城市中心医院，044000

2.山西省运城市中医医院

3.山西省运城市中医药研究院

柴瑞霭老师出生于中医世家，主任医师，系第三批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师。笔者作为柴瑞霭全国名老中医药专家传承工作室的成员，有幸跟随导师学习，侍于师旁，对其治疗卑惵症略有所悟，现将其经验整理如下。

历代论述

卑惵症，历代医家论述甚少，后世医家对其论治既少且略，明代以前仅《灵枢·本神》篇云：“是故怵惕思虑者则伤身，神伤则恐惧自去流淫不止……恐惧者，神荡惮而不收”。此非明言卑惵，但已寓恐证与卑惵合论之。迄至明代，戴思恭《证治要诀·惊悸怔忡》指出：“痞塞不饮食，心中常有所怯，爱处暗室，或倚门后，见人则惊避，似失志状，此名为卑惵，以血不足故”。不仅首次提出“卑惵”之病名，形象地描述了本病的症状特点，而且强调其病机与血不足有关，为后世辨治本病奠定了理论基础。嗣后，《杂病源流犀烛·怔忡源流》亦谓：“卑惵，心血不足病也，与怔忡病一类。其症胸中痞塞，不能饮食，如痴如醉，心中常有所歉，爱居暗室，或倚门后，见人即惊避无地，每病至数年。”此除说明其病机特点、补充其临床表现外，还提示了该病病程较长，治疗较为顽难。卑惵症虽历代记述不多，但也陈述了其基本概况。

临床表现

柴老师认为，虽然戴思恭在《证治要诀·惊悸怔忡》中作了描述：“痞塞不饮食，心中常有所怯，爱处暗室，或倚门后，见人则惊避，似失志状”，但老师通过对本病的临床观察，认为卑惵症的症状正如卑惵之病名一样主要表现为自卑愧疚，惊恐胆怯，神情疑虑，精神惶惑，胡思乱想，不能自控，自责自詈，不能自主，而且经常心胸痞塞、心烦少寐，舌苔白或白腻，脉象以弦滑为主。卑惵，亦称卑怯。卑为自卑愧疚之感，惵即思惧怯懦之貌，以卑惵命其病名，揭示了本病的临床表现及其精神状态的特点。在临床中，卑惵症与惊悸怔忡虽有相似之处，但两者的鉴别在于卑惵症之胸中不适由于痞塞，并有明显的自卑、无语、赧颜、胆怯，见人则惊避，而惊悸怔忡之胸中不适缘于心跳，虽有坐卧不安，并不避人。卑惵临床脉象多见弦滑，而惊悸怔忡一般多伴有促、结、代、疾、迟等脉象出现。

病因病机

柴老师认为，古代医家认为本病的病因是“心血不足病也”，治疗仅从虚证立论，似太粗略。临床通过对证、舌、脉的分析，可知卑惵的病因病机较为复杂，其发病与情志所伤或精神刺激、暴受惊骇等因素亦密切相关。虽然卑惵症多为因虚致实的虚实夹杂症，虚者责之心血不足，心胆气虚；实者责之痰瘀内阻。临床证型随辨证而确立，但临床遇见最多的还是心血不足，痰浊内阻，心气失养，滞碍神机这一证型。《灵枢·邪客》谓：“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也。”《证治汇补·惊悸怔忡》所谓：“心血一虚，神气失守，神去则舍空，舍空则郁而停痰，痰居心位……”即形成了心血不足，痰浊内阻，心气失养，滞碍神机的病理机制。若病程日久可进一步导致心胆气虚，使心神失守，胆失决断，痰浊内阻日久或气滞血瘀，每使痰瘀互结，乘虚而内阻神舍，痰瘀内阻，神不得归，而使本病进一步加重。

治则选方

柴老师认为，临床通过“审证求因”已求证本病的基本病机是心血不足，痰浊内阻，心气失养，滞碍神机，或心胆气虚，心神失守，胆失决断，或痰居日久，痰瘀互结，乘虚而内阻神舍，痰瘀内阻，神不得归。因此又根据“审因论治”拟定出：养心血、化痰浊、通心气、畅神机为其基本治疗原则。基于此原则拟定出加减十味温胆汤治疗卑惵症。基础方：茯神12g，清半夏10g，陈皮10g，炒枳壳10g，炒酸枣仁20g，柏子仁12g，炒远志6g，石菖蒲8g，郁金10g，合欢花10g，当归12g，太子参12g，浮小麦30g，生甘草10g，炒谷芽15g。若痰湿内阻较重者，去太子参、生甘草，加胆南星、炒莱菔子涤化痰浊；若脘痞纳呆、舌苔厚腻者，加苍术、厚朴、神曲燥湿和胃；若神志惊恐明显者，酌加紫贝齿、珍珠母、龙齿镇惊定怯，若偏痰瘀内阻者，可加丹参、红花、凌霄花活血散瘀。方中柏子仁、茯神、炒酸枣仁、当归养心血，安心神；半夏、陈皮、胆南星、郁金、石菖蒲化痰浊，开心窍；浮小麦、生甘草、炒远志、合欢花养心气，畅神机；枳壳、谷芽宽中下气，苏胃醒脾，以除痞塞。全方共奏养心血、化痰浊、补心气（通心气）、畅神机之效，不失为治卑惵症之良方。

病案举例

患者，女，40岁，已婚，2011年8月31日初诊。

患者2009年冬季因白带量多在某医院诊为宫颈糜烂，行TCT检查，因TCT检查结果1周才能回报，患者害怕自己患有恶性疾病，常胡思乱想，睡眠极差。1周后虽TCT回报结果正常，但患者出现轻微的自卑、寡言、疑虑、胆怯，不愿见人。2010年5月又因生气致腹胀如鼓，大便7～8天一行等，经治疗症状反增不减。又在某医院行胃镜检查示：胆汁反流性胃炎；结肠镜示：结肠息肉。并行结肠息肉病检。患者又疑自己患恶性疾病，1周后虽病理回报良性息肉，经治疗胃肠症状好转，但患者胡思乱想，不能自控，在原有经常自卑、寡言、疑虑、胆怯、不愿见人的基础上，病情复又加重，出现神情疑虑，害怕独处，自卑自怜，惊恐胆怯，心胸痞塞，心烦少寐，2011年2月在某市医院行结肠息肉切除术。术后患者又开始胡思乱想怀疑自己患绝症，此后以上症状不断加重，而且伴有彻夜不眠，失去工作能力。虽未间断治疗，但症状缓解不明显。来诊时：自卑愧疚、寡言简出、喜欢幽居、不愿见人、惊恐胆怯、神情疑虑、害怕独处，常需家人陪伴，胡思乱想，害怕自己患有重病，不能闭目，闭目胡思乱想愈甚，不能自控，心胸痞塞，不思饮食，心烦焦虑，彻夜难眠。舌苔白微腻，脉象弦细滑。中医诊断：卑惵症；辨证属：心血不足，痰浊内阻，心气失养，滞碍神机；治宜：养心血，化痰浊，补心气（通心气），畅神机；方用：柴师自拟加味十味温胆汤化裁。处方：茯苓15g，清半夏10g，陈皮10g，胆南星10g，炒枳壳10g，炒酸枣仁60g（捣），夜交藤30g，柏子仁12g，茯神12g，炒远志6g，石菖蒲8g（后入），郁金10g（捣），合欢花10g，浮小麦30g，生甘草10g，炒谷芽15g，炒神曲15g。每日1剂，水煎服，连服15剂。

9月15日二诊：药后睡眠好转最为明显，每晚能安睡6h；自卑、愧疚、惊恐、胆怯之象显减，渐愿与人接触，不需家人陪伴；痞塞、纳呆明显好转，心胸渐宽，神思渐清，思维已能自控，舌苔转薄白，脉象弦细略滑。至此痰浊之象始退，当增养心血之品，原方减炒酸枣仁为30g，去夜交藤、胆南星，加当归12g，太子参12g。每日1剂，水煎服，继服15剂。

9月30日三诊：药后睡眠正常，自卑、愧疚、惊恐、胆怯之象尽释，心胸痞塞亦除，纳食正常，心胸宽畅，神思豁朗，余症悉除。再损涤痰开窍诸药，略加养血安神之品，继服30剂，巩固疗效。

2012-02-01）