腰椎峡部裂的诊疗进展

叶少奇 谭远超

1.福建中医药大学，福建 福州 350108;2.山东省文登整骨医院，山东 文登 264400

腰椎峡部是由腰椎后弓的小关节突之间一条狭长的皮质骨桥梁构成，它将椎板和椎弓根与上关节突连接在一起，成为脊柱运动过程中的传递中轴。各种原因造成峡部不连趋向分离，不易愈合，形成峡部裂，该病的发病率在国人中为4.7%-5%，发病率男性多于女性，胥少汀报道男女比率为29∶1。但在青少年中，尤其是运动员的发病率更高［1］。随着对该病种的深入研究，临床上对腰椎峡部裂的治疗均取得较好的效果。

1 发病机制

自1858年Lambel首次报道腰椎峡部裂以来，许多学者对该疾病作了大量的研究，但对其发生的真正病因仍不能肯定，目前认为腰椎峡部裂是多种因素作用的结果。

1.1 解剖因素

正常腰椎有生理前凸，骶椎有生理后凸，使得腰、骶椎交界处形成一夹角 (即腰5椎体纵轴线与骶椎纵线的交角)，称骶骨角，正常为120°～140°。其上方腰椎向前倾斜，下方的骶椎则向后倾斜。由于L5-S1的椎间盘和其上方的L5椎体向前下方倾斜，加上腰5以上的躯干重力形成一个向前的分力，使L5有向前滑移的倾向。孙广林［2］报道对500例腰椎峡部形态和结构进行观察，显示L5和L4峡部与其他腰椎峡部相比有差别。L5峡部约96%为新月形，L4中约26%为三棱型、四棱型、椭圆形。而L1-3大部分为三棱型、四棱型、椭圆形。新月牙型在应力作用下容易断裂。也有人发现，L5椎弓根断裂者峡部较细，相邻上下关节突距离较近。Standaert［3、4］等研究发现腰椎峡部裂大部分发生在L5，其发生率85% ～95%，其次是L4发生率为5% ～15%。

1.2 先天遗传因素

Ramband及Renault认为每侧椎弓各有两个骨化中心，一个发展为上关节突及椎弓根，一个发展为下关节突、椎板及棘突的一半。如果二者不相愈合，即形成峡部裂。这两个骨化中心的分界线与临床上见到的峡部裂位置相当，因此在很长时期一直被认为是腰椎峡部裂的病因。但Willis和Rowe分别对胎儿及早产儿尸体进行尸检、病理切片，并未发现峡部缺损及椎弓有两个骨化中心。由于峡部裂没有解剖学证据和病理学解释，难以支持先天性峡部缺损学说观点。但是在许多的调查研究［5］中却发现，此种病却有遗传倾向，同一家族发病率高，种族因素也比较明显，爱斯基摩人的发生率高达60%。

1.3 疲劳性或慢性劳损因素

许多专家认为大部分患者是慢性劳损或应力性损伤在腰椎峡部产生的疲劳性骨折之故。结合人体直立及重力分布，很显然，腰椎是极容易遭受损伤的部位，再因为腰椎的特殊解剖结构，L5处于转折点的交界处，所承受的力量最大。从力学上分析，已知上段脊柱传到L5的力分为两个分力：一个为向下作用于椎间关节的挤压力，另一个为向前作用于峡部导致延长及断裂，多因持久反复的应力所致，故本病实际上是疲劳性骨折［6］。傅士儒［7］调查运动员峡部裂患者，80%无明显的外伤史，说明了一次急性外伤，并非主要致病原因。

1.4 退变性因素

人体发育成熟后，由于各种负荷增加，中、老年人由于椎间盘退行性改变，髓核水份减少，高度降低，弹性减退，以致椎间隙狭窄和椎间韧带松弛，椎体骨密质降低，骨小梁减少，特别是椎弓峡部的特殊解剖，结合以上各种因素，容易造成椎弓峡部裂。

1.5 创伤性

腰椎峡部裂可因急性外伤，尤其是后伸性外伤产生急性骨折，此时通过上一椎体的下关节突的尖端将后伸的应力集中至下一椎体的峡部而形成剪力。患者可闻及骨折声，局部休克期后出现剧烈疼痛及活动受限，此种情况多见于竞技运动场或者车祸。

2 腰椎椎弓崩裂的诊断

2.1 临床症状及体征［8］：①下腰痛，发生于劳动后，休息后可好转;②疼痛向腰臀部及大腿后放射，很少涉及小腿，但如压迫神经根或伴有椎间盘突出，则下肢痛沿坐骨神经分布方向行走;③有明显的腰后伸痛;④局部深压痛。

2.2 X线片：X线平片是诊断腰椎峡部裂的首选影像方法［9］，一般包括前后位、站立侧位及左右45°斜位。峡部裂在X线上表现为关节突间部有一透亮带，在侧斜片上常表现为“狗颈部”带项圈或颈部断裂 (斜形或纵形裂缝)，这是确诊峡部裂的特征性 X 线影像［10］。Saifuddin［11］等认为腰椎峡部裂在45°斜位片上不能完全显示，对于X线平片显示可疑腰椎峡部裂，或合并神经症状者，必须与其他疾病鉴别诊断，应进行CT或者MRI扫描检查。

2.3 骨扫描：骨扫描适用于持续腰痛，但放射线检查阴性者。急性骨折和愈合过程中的峡部裂表现为峡部的放射性核浓聚，而慢性峡部裂则无峡部的高代谢状态及放射性核浓聚［12］。

2.4 浸润试验：该试验是将麻醉药和/或激素注入峡部，以明确疼痛来源，既有诊治作用，又可预测手术预后。张辉等［13］认为术前在透视下向峡部注入0.5～1ml利多卡因，疼痛应能缓解80%并持续60min以上。

3 腰椎峡部裂的治疗

3.1 非手术治疗

适用于病史短、症状轻、早期、进展期、Ⅰ度以内的滑脱及年龄大、体质差不能耐受手术者［14］。Meyerding按照侧位片上上位椎体在下位椎体上滑移程度，将滑脱分为5级：Ⅰ级，前移不超过下位椎体前后径的1%～25%;Ⅱ级，26%～50%;Ⅲ级，51% ～75%;Ⅳ级，76% ～100%;MeyerdingⅡ级以下的脊椎滑脱出现，急性或慢性下腰痛的患者，首先都应行非手术治疗，若能早期诊断，大部分均可通过制动自愈。谭远超［15］引入了“应力滑移率 (SSR)”的概念，SSR=(1-轴向牵引位向前滑移率/站立位向前滑移率) ×100%，计算出SSR。SSR＞30%时应考虑手术治疗，当SSR在25%～30%之间时应进行严格观察，有病情加重倾向者再考虑手术治疗，当SSR＜25%时应首先考虑非手术治疗，用这一概念可指导脊柱峡部裂的治疗，也可作为非手术治疗法的参考依据。保守治疗包括加强腰背肌力量锻炼，增加腰椎的稳定性;用腰部支架或皮腰围外用，保护、制动;Sairyo［16］等把年轻患者的保守治疗分为早、中、晚三期，三期的治愈率分别达87%，32%，0%，结果表示保守治疗对早期者有效。汤永强［17］等采用三维牵引保守治疗腰椎峡部裂合并Ⅰ度滑脱的患者，取得良好的疗效，他认为一般认为保守治疗不应超过6个月。

3.2 手术治疗

关于腰椎椎弓崩裂的手术治疗，国内外有许多文献报道，且手术种类也较多。各种手术有各自的优缺点，目前还没有一种固定的手术模式［18］。多数学者主张在条件允许的情况下，尽可能少地固定融合脊柱节段。这样不但保留了脊柱的活动度，同时还避免了因多节段固定对脊柱造成的力学及生理生化等方面的不利影响［19］。但无论哪种手术，其最终目的是使椎弓崩裂达到骨性愈合。手术方式有以下几种：

3.2.1 前路椎体间融合术

适用于有低度滑脱的病例，单独使用ALIF技术时可切除椎间盘，而在大多数成人患者中，通常有椎间盘的退变。从理论上说，这样的处理可缓解椎间盘源性疼痛。切除椎间盘并放置移植物还能显著恢复椎间盘的高度。骨移植块处于持续的压力下，有助于促进融合，椎旁肌肉也不受侵扰，此外在进行翻修术时，还避免了重新显露的困难，但现在临床上已很少采用。

3.2.2 后路单椎节植骨、融合固定术

此手术最大的优点是仅融合病椎，而不影响相邻的脊柱和椎间盘，手术创伤小，但其仅适用于年轻的患者、椎弓峡部裂不超过3-4cm，且Meyerding分级Ⅰ级的患者，经常采用Bcuk技术和Scott技术。徐国洲等［20］认为，本方法固定一个节段，植骨面积有限，如适应证选择不当，易造成手术失败。术前影像学检查一旦发现存在严重的椎间盘退变，则不宜采用该术式，且节段内固定无复位功能。Kant等［21］对50例椎弓崩裂症的患者实施原位植骨融合术，随访后发现原位植骨融合术假关节的发生率约25%。因峡部裂未解决，脊柱不稳定因素及剪力仍存在，患者症状仍存在。所以，临床医生也较少采用。

3.2.3 后路椎弓根钉固定及椎间融合术

此手术最大的优点是对峡部裂合并椎体滑脱，并有神经症状者疗效显著，通过椎弓根螺钉起到复位、固定作用。这种固定强度足以保证通过节段内固定装置上的椎弓根螺钉与纵向连接棒之间的撑开、加压等作用力，提供三维矫正和内固定，恢复脊柱的正常生理曲度，最大程度地保证脊柱的稳定性。在坚强的内固定装置保护下，提供了植骨块的即刻稳定性，防止植骨块塌陷、脱出，增加植骨愈合率［22］。王建顺［23］等对43例峡部裂性腰椎滑脱症行后路减压、椎弓根螺钉复位固定结合椎体间植骨术，发现椎体复位良好，无内固定松动，断裂。椎间植骨融器 (Cage)的优点：撑开椎间隙，恢复椎间盘和椎间孔的高度;提供即刻与远期的稳定性;支撑和稳定前柱，避免传统植骨术的远期植骨块塌陷，空隙可供松质骨的长入。联合椎弓根螺钉的优点：可恢复或减少滑脱程度;撑开椎间隙利于Cage植入，而后加压椎间隙避免Cage移位;保证Cage所在节段的稳定性，利于术后的良好融合。范海泉［24］对14例Ⅱ-Ⅲ度峡部裂型腰椎滑脱的患者行经后路椎管减压，椎体间置入自体骨及斜向置入单枚融合器，所有的患者均在术后8～12个月获得骨性融合。滑移复位情况：8例术后滑移程度＜10%，6例＜20%。临床效果评价：优11例，良3例，失败1例。随着各种类型椎弓根钉及椎间融合器的实验研究与临床应用，此种治疗方法越来越受到临床医生的青睐。

上述资料表明，腰椎椎弓崩裂的发病是由各种因素综合作用的结果，诊断除临床症状外，放射学是其重要的检查手段，首先是正、侧、双斜位的X线平片，其次是CT，最后可通过MRI及SPECT确定诊断。大部分患者主要采取保守治疗，保守治疗未见效果情况下，采取手术治疗。手术治疗的目的又分为远期目的和近期目的，严格地掌握手术适应证是治疗效果的关键，而手术方法又多种多样，各有利弊，但以椎弓根螺钉技术最为可靠。

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