温里通阳疗法在临床中的应用

王自斌

(河南省中医院针灸康复科，郑州 450002)

中医理论认为，阳气是生命的动力和源泉，在人体众多器官的整体协调运转中发挥着主导功能。《素问·生气通天论》曰:“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明，是故阳固而上卫外者也。”阳气具有保护机体、温煦体表、润泽肤腠等作用，维持并确保人体各种生理功能得到正常和有效发挥。然而，气血郁滞、经络闭阻、寒邪侵袭、情志郁结、所愿不遂等情形或因素，皆可使经气郁滞，从而导致阳气不能宣通于外，进而导致诸多临床疾病。所谓温里通阳法，是指在患者的阳气失于温通、经络气血阻滞并出现一系列阳气闭塞郁滞的症状时，根据患者的体质和病情，运用方剂、针刺等中医治疗方法，以温通阳气为路径，消除或者减轻患者的疾病[1]。温里通阳疗法的要旨在于通过疏通经络、协调阴阳的路径，使闭阻的阳气得以宣通发泄，从而促进人体机能得以平衡运转，从而治疗疾病。

1 阳气不足的临床病证表现

气为阳之始，阳为气之本，而肾阳则为诸阳之本。阳气不足，一般以肾阳虚为主，因而肾阳虚衰(命门之火不足)在阳偏衰的病机中占有极其重要的地位。肾阳虚衰则温煦失职，故症见面色白、畏寒肢冷、腰膝酸痛、下肢软弱无力、性欲减退、精神萎靡、舌淡、脉沉细迟无力诸寒象，并时而伴有喜静倦卧、小便清长、下利清谷等虚象。

由于阳气亏虚、卫外不固，人体抵御外邪入侵的能力降低。寒邪外袭或经脉阻滞而使阳气不能外达，失于温煦濡养功能则阳气郁闭，肌腠失温养濡润。于症常外见四末不温、下肢寒凉等象，患者内感皮肤寒凉的异常感觉。患者自觉寒冷发于骨髓之内，常有寒风刺骨的寒冷感，而且这种凉感并不会因多添加衣被而缓解或者消除。在春夏阳气旺盛之时，部分患者的症状有所缓解;这说明人体功能的发挥同自然界的阳气盛衰具有一定的密切关系。阳气失于布达温煦体表，则阴津不能随阳气而行于肌表，肌肤失于津液之濡养则皮肤干燥，呈无汗之证。

2 方剂温里通阳疗法

作为中医临床治疗疾病的一种重要手段，方剂疗法是由医者在辨证、立法的基础上，选药配伍，开出草药处方供患者采用，从而治疗疾病的一种疗法。它主要有成方、针对特定患者的处方以及药剂3种表现形式[2]。温里通阳疗法于方剂疗法而言，在于通过药物发挥填精益髓、补气生血的作用，对患者温补肾阳、温里祛寒，协调其机体阴阳平衡，从而治疗疾病。温里通阳方剂主要适用于阳虚证，特别是以虚寒为基本体质的患者。其旨在以治病求本为治法，扶正祛邪，阴平阳秘，使患者机体达到协调平衡。常用于配伍的药物有附子、肉桂、巴戟天、肉苁蓉、鹿角胶、仙茅等。

附子具有回阳救逆、补火助阳、散寒止痛之功。《神农本草经》曰其“主风寒咳逆邪气，温中”。《本草汇言》称其乃“回阳气，散阴寒，逐冷痰，通关节之猛药也”;于真阳不足之疾，乃命门主药。《本草正义》誉其为“通十二经纯阳之要药，外则达皮毛而除表寒，里则达下元而温痼冷，彻内彻外，凡三焦经络，诸脏诸腑，果有真寒，无不可治。”概医圣张仲景于《伤寒论》和《金匮要略》中使用附子之方分别达23首、24首之因也[3];肉桂具有补火助阳、散寒止痛、温经通脉、引火归原之效，《神农本草经》以“补中益气”来概括。《汤液本草》称其能“补命门不足，益火消阴”。《本草求真》言其“大补命门相火，益阳治阴……因寒因滞而得者，用此治无不效。”巴戟天具有补肾助阳、祛风除湿之用。《神农本草经》云其“主大风邪气，阳痿不起，强筋骨，安五脏，补中，增志，益气”。《本草纲目》称其能“去风疾，补血海”。《本草备要》言其能“补肾益精，治五劳七伤，辛温散风湿”;肉苁蓉具有补肾助阳、润肠通便之能。《神农本草经》言其“主五劳七伤，补中，除茎中寒热痛，养五脏，强阴，益精气。”《日华子本草》云其可“治男绝阳不兴、女绝阴不产，润五脏，长肌肉，暖腰膝”;鹿角胶乃鹿角煎熬浓缩而成之胶状物质，功能补肝肾、益精血，类似于鹿茸。因其较易得且便宜，常做鹿茸之替代品。关于鹿茸，《神农本草经》道其“主漏下恶血，寒热惊痫，益气强志。”《本草纲目》称其能“生精补髓，养血益阳，强筋健骨，治一切虚损”;仙茅能够温肾壮阳、祛寒除湿。《海药本草》曰:“主风，补暖腰脚，清安五脏，强筋骨……益阳。”《开宝本草》称其“主心腹冷气……腰脚风冷挛痹不能行，丈夫虚劳，老人失溺，无子，益阳道。”《本草纲目》言其“性热，补三焦，命门之药也。惟阳弱精寒、禀赋素怯者宜之。”上述6味概温里通阳方剂之要者。常用成方金匮肾气丸、右归丸、麻黄附子细辛汤、四逆汤、桂枝加附子汤、真武汤、附子粳米汤、人参附子汤等中常见其踪影。本着治病求本以及三因(因时因地因人)制宜原则，可以在运用成方时对药物种类及用量作出合理调整，使它们共同或者同其他药物共同发挥温里通阳之功能，从而治愈疾病或者大大减轻、缓解患者之痛苦。

3 针刺温里通阳疗法

督脉行于人身后背正中，为阳脉之海，会聚和总督通身之阳气。因此，针刺温里通阳当以督脉为主，穴位当选位于督脉上通阳之穴。具体而言，针灸温里通阳的较佳路径是:从大椎至至阳，至阳至腰阳关，腰阳关至长强穿刺透穴，疗效颇佳。大椎穴是一个非常重要的穴位，首先大椎位于第七颈椎棘突下，为头颈交接之处，头为诸阳之会之说，总领周身之阳气。其次大椎属于督脉，具有通阳开痹、宣达阳气、助阳祛寒之功效，是温里通阳之要穴。《针灸甲乙经》云:“伤寒热盛烦呕，大椎主之;脊强互引，恶风时振颤，喉痹，大气满喘，胸中郁郁气热……大椎主之。”《针灸大成》载:“主肺胀胁满，呕吐上气，五劳七伤，乏力，温疟痎疟，气背膊拘急，颈项强不得回顾，风劳食气，骨热，前板齿燥。”针刺大椎穴方法多样，也非常重要，但须依患者体质而定。因为不同人种的体质以及同一人种的不同体质对针刺的耐受性和反应性存在差异，要求中医师在确定和实施针刺方案时必须做出相应的差别处理[4]。

至阳穴位于胸腰交界之处，为阳中之阴的腰部到达阳中之阳背部的关键之处;名之至阳，寓意阳之极也。《针灸甲乙经》云:“寒热懈亦，淫泺胫酸，四肢重痛，少气难言，至阳主之。”《针灸大成》载:“主腰脊痛，胃中寒气，不能食，胸胁支满，身赢瘦，背中上气下行，腹中鸣，寒热懈亦，淫泺胫酸，四肢重痛，少气难言，卒痊杵，攻心胸。”从大椎穴垂直上下沿皮直刺透至阳，可以宣达胸膈，有助于胸腹阳气开通。

腰阳关(脊阳关)位于关元俞的上方，相当于腹部关元穴的(外)上部，而关元穴是元阴元阳交会之所;该穴属督脉，位于腰部，亦为元阴元阳的会所，故名腰阳关[5]。《针灸大成》云:“主膝外不可屈伸，风痹不仁，筋挛不行。”《循经考》则言:“主劳损腰胯痛，遗精白浊，妇人月病带下。”针刺该穴可收温下元、强腰膝、行经脉及产生驱寒湿之效。因为该穴上有命门，前当关元，下有关元俞，乃肾阳会集之处，是故《铜人》言:“针入五分，可灸二壮。”

膝阳关(关陵、寒府)穴属胆经，位于阳陵泉上三寸，股骨外上髁外上方凹陷中。由于外为阳，故《素问·骨空论》名其为阳关。关于针刺该穴可治症状，《甲乙经》言“膝关廉痛，不可屈伸，胫痹不仁”，《千金要方》曰:“主筋挛，膝不得屈伸，不可以行”，后世《铜人》、《针灸大成》等皆从之。关于针刺该穴的方法有两说，一为《针灸甲乙经》之“刺入五分，禁不可灸”;《铜人》、《针灸大成》皆本之;二为《素注》之“横针入一寸五分，透膝关，可灸七壮”。此外，由于三阳经为多气多血之经，可取足太阳经的秩边、厥阴俞、次髎、大肠俞、跗阳，足少阳经的膝阳关、阳辅，以及足阳明经的冲阳、头维等俞穴作为配穴，以求达到更好的温里通阳功效。

4 临床病例

4.1 诊断治疗

郭某，女，36岁，公务员，2010年11月初诊。2年前于产后受风寒，常感手足不温、四肢发凉及腰背后冷痛，尤时常感觉背部似有冷风吹入状，伴腰膝酸软、神疲倦怠，每遇阴冷天则病情加剧、疼痛难忍。曾求治于数家医疗单位，但疗效不佳。刻下见面色白，舌质淡，苔薄白，脉沉细无力。中医诊断为痹证(肾阳不足，命门火衰，卫外不固)。治宜温补结合、温法为主，以补为基，以温里通阳为要旨。临床用方剂、针刺结合，配以腰部加艾箱灸之灸法，填精益髓、温补肾阳。方剂:金匮肾气丸加减。初方附子(另)10g，肉桂10g，杜仲15g，山茱萸15g，菟丝子15g，鹿角胶10g，熟地15g，山药15g，枸杞15g，人参10g，当归10g，核桃肉10g，3d调整1次。针刺:①取大椎透至阳。先以6寸针刺入大椎穴2.5寸左右强刺激，有触电样针感向左右肩部及上肢传导，再将针尖提至皮下平刺向至阳穴透刺，使有闪电样感觉向下传至背腰部;②针刺至阳穴时针尖向上斜刺2寸，使触电样针感向上传导颈项部，然后提针尖至皮下，向下平刺透腰阳关;留针时针上加艾箱，使热顺针自传至于内;③针刺腰阳关时，提至皮下向下平刺透长强，使针感传至腰部及下肢有触电感、灼热感;④针刺膝阳关，使针感向下传导;⑤针刺足三里2寸，针感传至大趾。以上诸穴留针10min，每2d 1次。1周后患者自述明显好转，腰背及四肢2年多来从未有过的暖热感。3周后患者基本如常。惟入冬季，天气寒冷，又治疗1周予以巩固。4周治疗后，嘱其注意保暖，以枸杞、大枣、西洋参泡茶常饮3个月。春节后回访，其称感觉甚好。

4.2 讨论

本例寒凉及疼痛感涉及患者的腰背与手足四肢，为全身性感觉异常，属“阳虚则寒”的虚寒证。《内经·素问》云:“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”，是故治疗当扶阳抑阴。方中附子、肉桂、人参和鹿角胶培补肾中元阳，乃温里祛寒之主药;熟地、山茱萸、枸杞和山药滋阴益肾，养肝补脾，填精补髓;菟丝子、杜仲、核桃肉和当归能补肝肾，强筋骨，养血活血为佐。

《灵枢·本脏》曰:“卫气才，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开合也。”故此当属卫阳郁遏，阳气闭郁而不达，卫阳不能温煦肌肤，故见腰背发凉，四肢冷痛。从病证和部位来看当属督脉，手足六阳经脉等多经受损，故于针刺治疗时当从主要矛盾着手。督脉又为阳脉之海，会聚手足六阳经之脉气，是从督脉论治。大椎又为诸阳经之会穴，善于疏通阳气，其作用发挥主要在于针刺手法和针感的传导。本例采用大椎透至阳，至阳透腰阳关，腰阳关透长强，打通督脉阳气，可通阳于双上肢，又可导阳于下肢，针上加艾灸则更增加温里通阳之功效。

总之，本例治则中方剂中诸药共奏，一则以补为动力之源泉，二则通过方剂和针刺之结合增阳温寒，从而共同调整阴阳平衡，实现人体机能协调运转，是所谓“益火之源，以消阴翳”，补温结合，求达温里通阳。而治疗后泡茶之枸杞、大枣、西洋参，在于确保患者自身通阳之能量，既防止旧病复发，又提高免疫能力，以达“治未病”之效。

[1]李瑞.通阳法在针灸临床中的应用[J].中医杂志，2002，(9):665-667.

[2]邢斌.论方剂的形式与本质[J].上海中医药大学学报，2008，(2):17-19.

[3]靳琦.王琦辨体-辨病-辨证诊疗模式[M].北京:中国中医药出版社，2006:99.

[4]王晓艳.人种间体质差异对针刺疗法的影响[J].中国针灸，2008，(11):819-821.

[5]刘冠军.针灸明理与临证[M].北京:人民卫生出版社，1990:123-124.