兼论五运六气、风湿病与经方辨治

马桂琴

五运六气是六经系统中的核心组成部分［1］。张仲景《伤寒论》原序云:“夫天布五行，以运万类，人秉五常，以有五脏。经络府俞，阴阳会通，玄冥幽微，变化难极。”此足以说明仲师讲求五运六气之理。刘渡舟认为:“以上(指上面的序文)就是张仲景讲求气化学说的明证，任何人都不得对此加以否定。［2］”历代医家遵“气化”理论应用经方，经方名家曹颖甫先生在《经方实验录》序中记述了其父患“洞泄寒中”，服大剂附子理中加吴萸、丁香转危为安的医案［3］。本文拟结合五运六气探讨风湿病病机，抗风湿病经方应用，同时也对风湿病发病、复发、加重规律进行粗浅的讨论，望同道斧正。

1 风湿病病机与五运六气

风湿病的发病与“乘年之虚，失时之和”［4］有着密切的关系。此处之“虚”宜理解为“孔窍”，而不是通常意义上的不足，即人体不能适应“运”、“气”迁变，自身调节失常而导致风湿病发生。末学认为以肢体、关节、筋脉为主要表现的风湿病病机应着重分析水(太阳寒水)、湿(太阴湿土)与火(少阴君火)三者的关系。风湿病发病时岁运、司天和在泉涉及太阳寒水、太阴湿土、少阴君火等三气;主气以六之气(寒水)多，其次四(湿土)之气;客气以寒水、湿土、君火、相火等四气为多。宜按《素问·气交变大论》中“气有余则制己所胜而侮所不胜，其不及则己所不胜侮而乘之，己所胜轻而侮之”的原则分析风湿病病机。主客逆从、郁气、复气的规律都循此原则，同时还要注意顺与逆的关系。下文将《素问·运气七篇大论》［5］中与肢体、关节、肌肉疼痛有关的风湿内容做进一步的分析，并以经方为治。其中历代医家对平气之年的界定有所争议［6］，这里仍以《内经》为准。

1.1 太阳寒水之气值岁、司天、在泉、主客气

1.1.1 值岁逢辛巳、辛卯、辛酉年，主运为太阳不及，可见“腹满身重……腰股痛发，烦冤足痿清厥，脚下痛，腘踹股膝不便，甚则跗肿”。

1.1.2 值岁辛未、辛丑，平气之年，主、客气都逢太阳寒水之气，可出现“关节禁固、腰椎痛、屈伸不利”。

1.1.3 主气为三、四气(少阳相火与太阴湿土)之交可出现“目似脱，项似拔，腰似折，髀不可以回，腘如结，腨如别”的症状。

1.1.4 若逢年壬辰、壬戌、戊戌、戊辰、庚辰、庚戌、丙辰、丙戌，司天为太阳寒水，在泉为太阴湿土，逢客气为太阳寒水，则可出现皮肉苛，筋脉不利，甚则跗肿身后痈的症状。为此仲师制有麻黄汤、乌头汤、葛根汤、桂枝汤、桂枝加葛根汤等。

1.2 少阴君火之气值岁、司天、在泉、主客气

1.2.1 值岁逢丙寅、丙申、丙午、主气为太阳太过，可出现“腰椎痛，大关节不利，屈伸不便，善厥逆……腹大胫肿，寝汗出憎风”;丙寅、丙申年司天少阳相火，丙午年少阴君火司天，三者均为运克气不和之年。

1.2.2 若逢X子、X午年(除却平气之年)，司天为少阴君火，在泉为阳明燥金，客气(初之气)为太阳寒水，亦可出现关节禁固，腰椎痛。

1.2.3 若逢戊X、癸X年(除却平气之年)，值年岁运少阴君火，逢客气为少阴君火，为天符之年，则会出现腰痛，尻股膝髀踹胻足病……跗肿不得久立。

1.2.4 若逢年癸未、癸丑、值岁运为少阴君火不及，会出现膺背肩胛间痛，两臂内痛，……甚者屈不能伸，髋髀如别……复则……暴挛痿痹，足不任身等症状;运盛气衰，分析以运为主。

1.2.5 若逢年戊子岁运为少阴君火太过，会出现胸中痛，胁支满支痛。膺背肩胛间痛，两臂内痛，身热骨痛而为浸淫等症状，运气相同，天符之年，病来急骤，剧烈，为逆。为此仲师制有桂枝芍药知母汤、三黄汤、小续命汤等。

1.3 太阴湿土之气值岁、司天、在泉、主客气

1.3.1 逢甲X年、己X年(除却平气之年)，岁运太阴湿土，可出现腰似折、髀不可以回、腘如结、踹如别、腰椎重强等症状。

1.3.2 若逢年甲子、甲申、甲午、甲辰、甲寅，岁运为太阴湿土太过，可出现“体重烦冤……行善瘈，脚下痛等症状;甲子、甲午年，司天为少阴君火，甲寅、甲申年，司天为少阳相火，4年均为气盛运衰，分析以气为主。

1.3.3 若逢年丁丑、丁未、癸丑、癸未，太阴湿土司天，客气三之气为太阴湿土则可出现，反腰椎痛，动转不便，厥逆的症状，客气为太阳寒水(六之气)，可出现关节禁固、腰椎痛的症状。

1.3.4 甲丑、甲未年，岁运为太阴湿土，太阴湿土司天，太阳寒水在泉，可出现跗肿骨痛、阴痹者按之不得、腰脊头项痛的症状。

仲师制有防己黄芪汤、黄芪桂枝五物汤、真武汤、葛根汤、甘草附子汤和乌头汤等。

1.4 郁气

郁气之发，土郁、水郁、火郁3种情况可见到风湿病的表现。土郁乃发，胕肿身重;所以仲圣制防己黄芪汤，水郁之发见腰椎痛，大关节不利，屈伸不便，善厥逆，制有干姜甘草苓术汤，甚者真武汤;火郁之发见疮疡痈肿，胸胸背痛，面首四肢，愤胪胀，疡疿呕逆，瘈疭骨痛，节乃有动，制有三黄泻心汤。

由上可见，与肢体、关节、肌肉拘挛疼痛有关的风湿病发病与“火旺否”、“寒湿(水)重否”有关，二者互为因果，火不旺则水湿气化不利，而水湿重则反过来也可影响气化功能。太阴湿土与太阳寒水互为司天在泉，证候大抵以寒湿为多。而少阴君火司天，或岁运为少阴君火，则其证候往往体现为寒热错杂证，桂枝芍药知母汤正是为此而设。

岁运太过者则制其所胜，岁运不及则己所不胜侮而乘之。如太阳太过出现水克火、火不旺之证，治疗时可参见附子汤证、桂枝附子汤证、甘草附子汤证、乌头汤证等;太阳不及者则土来克之，往往见土旺湿重之候，即经文中所论“湿痹”之候，治疗时必不忘利湿，甚或更灵活地采用利水之法，即原文中真武汤证。如少阴为水火之脏，少阴风湿病，岁火太过，往往木郁不达;岁火不及则土来侮之，而见寒热错杂的桂枝芍药知母汤证、麻杏苡甘汤证。

1.5 典型验案

张某某，女性，54岁，2009年 3月 28日初诊。主诉:手足多关节肿痛4年，手足畸形3年，确诊类风湿4年。长期持续服用西药症情控制不理想，来诊时服用强的松7.5mgqd，甲氨喋呤10mg/qw。症见双手尺侧偏，掌指关节呈屈曲畸形。远端指间关节半脱位，纽扣花样畸形。中医诊断为尪痹，西医诊断为类风湿关节炎。辨证属脾肾两虚、痰瘀阻络，治以健脾益肾、化痰通络、活血止痛为法，采用经方为主加减治疗，病程中主要采用乌头汤、桂枝芍药知母汤、防己黄芪汤为主方。下面以2009～2011年中逢主气寒水之气(即六之气)的症状及方剂进行分析:

2009年12月8日就诊。患者12月5日出现右臀部牵掣状疼痛，向大腿后外侧放射，左膝关节疼痛。舌质淡，苔薄润，脉沉细无力属寒痹证。方以乌头汤合防己黄芪汤加鸡血藤、青风藤、伸筋草、全蝎、蜈蚣、莪术、骨碎补、补骨脂、淫羊藿白术、牛膝。

2010年11月16日就诊。症见双踝关节肿痛，膝痛时轻时重，腕关节肿痛，局部略热舌暗苔薄黄，脉沉细无力，属寒热错杂证。方以桂枝芍药知母汤合防己黄芪汤加生地、炒杜仲、桑寄生、淮牛膝、生薏仁、骨碎补、全蝎、蜈蚣、砂仁、土鳖虫、苍术、青风藤、鸡血藤。

2010年11月30日就诊。症见外感后发热、咳嗽，经抗菌素输液治疗，热已退，但咳嗽不止。舌淡暗，苔黄厚腻，证属外感风寒里有内热，方以麻杏石甘汤加桔梗、葶苈子、炙枇杷叶、浙贝母、前胡、竹茹、全栝楼。

2012年1月17日就诊:症见左膝关节疼痛拘急，舌暗淡，苔薄黄，证属寒热虚实错杂，以桂枝芍药知母汤合防己黄芪汤加自然铜、独活、威灵仙、片姜黄、淮牛膝、生薏仁、骨碎补、全蝎、蜈蚣、砂仁、土鳖虫、苍术、青风藤、鸡血藤，服1剂，隔日服湿热痹颗粒6g，日3次;尫痹片2g，每日3次，汤剂与成药交替。

分析:2009年12月7日大雪始。乙丑终之气，天时寒冷。司天为太阴湿土，客气(第六气)为太阴湿土，主运为太阴湿土，主气为(第六气)太阴湿土，在泉为太阳寒水。

2010年11月6日立冬，11月22日小雪，庚寅，平气之年。客气:少阳相火(第六气)，主运:阳明燥金，主气:太阳寒水(第六气)，客气:厥阴风木，平气之年以分析岁运及主客气为主。

2011年2012年1月17日小寒始。2011年辛卯年，主运为太阳寒水不及，司天为阳明燥金，在泉为少阴君火。终末之气，主客气均为太阳寒水。

通过病例自身3年同一节气对照分析，2009年一派寒湿交困之象，以温阳散寒、除湿通络止痛为治则;而2010年六之气时主运为阳明燥金，客主加临体现寒热错杂症，故此以温阳散寒兼以清内热为主。由于运气的变换，2010年与2011年交年时患者出现寒包火之咳嗽证，需治以麻杏石甘汤加味。2011年六之主客气均为寒水，故出现左膝关节疼痛拘急，证候仍以寒热错杂为主，但水火相争不甚剧烈，证候表现较平和。

2 五运六气与风湿病复发加重

运用五行乘侮进行分析有三点优势，一是可把握发病年、月、季节规律;二是分析复发、加重之年、月、季节规律;三是对治法起到一定的参考作用。比如研究某种风湿病的治法一定要参考五运六气，论年如类风湿关节炎属少阴风湿病［1］者为火运不及，寒水之气乘之;论季类风湿关节炎如发生湿热阻络、关节红肿热痛，为太阳不及，土来乘水易发在四之气;论郁、复气如类风湿关节炎属太阴风湿病者则复气得位而甚，土气在六之气复之而出现“众痹，四逆”［1］，以此而大略得出类风湿关节炎逢某岁、夏季和冬季加重的规律;四是指导短期减药甚至停药。目前西医风湿病学术界对风湿病的认识是建议长期服药，停药要慎重［7］。众所周知，药物的偏性是疗效的基础，如果疾病自然缓解再继续用药，会对人体造成不利的影响，甚或造成“坏证”或发生其他未知的病变，而依靠自然界外在力量调动人体而自然停药，无疑安全性会更胜一筹，当然减药、停药时病情要达到临床缓解，要参考现代医学指标自不待言。下面通过病例对风湿病加重、减轻规律作初步探讨。

3 典型病案

史某，男，类风湿关节炎病史10余年，确诊肺纤维化2年，诊断为类风湿关节炎、肺间质纤维化。长期服用抗风湿西药，病情不能控制。中医诊断为尪痹，西医诊断为类风湿关节炎，辨证属脾肾两虚、痰瘀阻络，治以健脾益肾、化痰通络、活血止痛为法，采用经方为主加减治疗，病程中主要采用桂枝芍药知母汤、麻黄加术汤、麻杏苡甘汤、防己黄芪汤等为主方。

2010年7月1日初诊:症见右腕关节轻度肿，双踝关节中度肿，采用经方加减治疗后2010年9月22日因关节肿痛完全消失，自行停药，至10月28日关节肿痛复发再次来诊。

2011年7月12日罹患带状疱疹，位置在左季肋部、左背部，舌红苔黄腻，脉弦滑。2011年8月下旬关节肿痛完全缓解，再次要求停药。

简析:2010年阴历9月完全缓解。2010庚寅，平气之年。主运阳明燥金，司天少阳相火，在泉厥阴风木，客气为太阴湿土(第五气)，主气为阳明燥金(第五气)，火偏旺，与在泉之气风火相煽，如前所述与风湿病病机“寒湿胜，火不旺”完全相反，故疾病缓解。

2011年辛卯年，《素问·气交变大论》谓:“岁水不及，湿乃大行……腰股痛发，腘腨股膝不便，烦冤足痿清厥，脚下痛，甚则跗肿……上临太阴，复则……肌肉胗发。［8］”司天阳明燥金，在泉少阴君火，岁运太阳寒水。阳历7月小暑前，客气为阳明燥金，主气三之气少阳相火，由于湿气偏盛，木气来复，主胜客，风火相煽，发为带疱。

至9月中旬客五之气少阴君火加临，主五之气阳明燥金，客胜主再加之在泉亦为少阴君火，影响运气的5个因素中均为三火两金，因此与风湿病的病机“寒湿胜，火不旺”完全相反，因此临床必然可缓解。上述虽只是略举2例以起抛砖引玉之功，但五运六气对风湿病的影响已初见端倪，当然还有待于临床进行更深入的大样本验证。

综上，末学认为五运六气是方证病机中的一个辨证要素，在分析方证病机时要考虑运气的转换、更迭，以做到“无失气宜”。同时也应客观地认识五运六气的作用而知常达变，临证时仍要运用阴阳、八纲、脏腑、气血津液的辨证方法，才能真正做到“谨守病机”。

［1］ 马桂琴.经方关于风湿病“位”、“势”、“态”探讨［J］.中国中医基础医学杂志，2011，17(8):841-843.

［2］ 刘渡舟.伤寒论临证指要［M］.北京:学苑出版社，2003:17.

［3］ 清·曹颖甫.经方实验录［M］.北京:学苑出版社，北京大学医学出版社，2008:1.

［4］ 方药中，许家松著.黄帝内经素问运气七篇讲解［M］.北京:人民卫生出版社，2007:337.

［5］ 方药中，许家松著.黄帝内经素问运气七篇讲解［M］.北京:人民卫生出版社，2007:182-755.

［6］ 赵辉.平气之年推算方法及其意义［J］.安徽中医学院学报，2000，19(6):4-6.

［7］ 马桂琴.从病例谈谈中医药治疗类风湿关节炎策略［C］.中华中医药学会第十五届风湿病学术研讨会论文汇编，2011:56-59.

［8］ 方药中，许家松著.黄帝内经素问运气七篇讲解［M］.北京:人民卫生出版社，2007:218.