从心阳探讨抑郁症的病机关键

(山东中医药大学基础医学院，济南 250355)

抑郁症(Depression)是指以显著而持久的情绪低落、活动能力减退、思维与认知功能迟缓为主要临床特征的一类情感性精神障碍，目前已成为全球第四大疾病，因此不断加深对抑郁症病因病机及其证治规律的理论认识，提高临床疗效已成为亟待解决的问题。

1 历代医家关于抑郁症的基本认识

古代没有抑郁症之名，但从历代文献中可以见到许多与本病临床表现相似的描述，并散见于郁证、百合病、脏躁、癫证等疾病中。纵观历代医家及其现代学者的大多数研究可以发现，古今医家关于抑郁症的发生及其病因病机的认识大多相似，基本上秉承朱丹溪的“六郁”学说，倡导“气郁”为六郁之首、“肝郁”为诸郁之先的观点。尤其是近现代大多学者都认为抑郁症等同于郁证，主要是肝、心、脾三脏功能失常累及气血失调而成，其基本病机可归结为“肝气郁结”，病变过程多样，或由肝及脾，或由肝及心，或由肝及肾。初病体实，病变以气滞为主，常兼血瘀、化火、痰结、食滞等，多属实证;经久不愈，则由实转虚，随其影响的脏腑及损耗气血阴阳的不同，而形成肝、心、脾、肾功能失常的不同病变。虽然肝、心、脾等脏腑皆有相关，有所侧重，但总以肝失疏泄为始发病机，故常认为“疏肝解郁”为抑郁症的第一治法。

2 抑郁症“阳郁神颓”病机理论的提出

抑郁症是多因素、多表现的疾病症状群。其中临床表现以精力不足、动力缺乏、易疲劳为核心症状，同时易出现精神运动迟滞、自责自罪、生活能力下降、睡眠障碍、饮食与体重变化以及自杀等。就其主要表现而言，诸如懒动懒言、倦怠乏力、对周围事物不感兴趣、绝望感、自杀倾向、症状“晨重暮轻”等特征表现均无法用“肝气郁结”的病机予以解释。针对以上问题，在多年深入的理论研究和治疗抑郁症临床经验的指导下，丁元庆教授认为这是由于抑郁症患者人身之阳气郁滞，不能布达全身，引发心神失养、神机不振所致，因此提出了“阳气抑遏，神颓志衰”为抑郁症基本病机的重要观点。此观点显然有别于历代医家的传统认识，并围绕着此假说在理论研究、临床流行病学研究、临床研究包括方药干预研究等方面予以初步证实，因此对抑郁症发生的基本病机的创新认识，充分体现了创新理论基于临床又高于临床实践的客观规律。

3 阳气、心阳与心神的基本含义及其辨证关系

古代哲学中，气是构成宇宙的本原物质，宇宙万物的发生发展与变化都是气运动的结果。《素问·六微旨大论》说:“非出入，则无以生长壮老已;非升降，则无生长化收藏。是以升降出入，无器不有。”在人体中，气为构成和维持人体生命活动的基本物质，是人体中无形可见、活力极强的细微物质，故“气者，人之本也”。尽管古代哲学中的气与人体之气有所差别，但均可分阴阳，即阳气与阴气。阳气与阴气的划分是依据气这种物质在发挥功能时呈现出来的作用特点和作用性质不同而确立的。具有温煦、鼓舞、兴奋、激发、推动等作用特点的气称为阳气，而与此对应具有凉润、宁静、抑制等作用特点的气称为阴气。中医学十分重视阳气在人体生命活动中发挥的作用，大多时候被认为发挥了主导作用。阳气的概念，有时候也指人体的生理功能。心阳，即心之阳气，是指具有温煦心脉及其机体，激发心脏搏动和脉管舒缩，促进血液运行、兴奋精神等作用的心气。

“神”是人体生活的主宰，是人体内在脏腑机能活动的外在表现，也是人的精神和形体的功能状态。中医学通过以表知里、由外察内的整体观察方法观察人体生理或心理活动的外在表现，从而推测内在的主宰这些功能活动的“神”是否正常。神藏匿于脏腑之中，尤以心为主要藏匿之所，故心藏神为“五脏六腑之大主”，而全身脏腑、经络、形体官窍的功能活动以及人的精神意识思维活动等都是在心神的主宰和支配下完成的，而神的功能活动又以气尤其是阳气的变动为基础。神随自然界以及人体中阴阳的消长变化而呈现不同的表现。昼属阳，阳主动，神营于外，人寤而运动劳作;夜属阴，阴主静，神归其舍，内藏于脏，人卧而寐。神与阳气之变动、旺盛、繁荣等特性相一致，故神是阳气充盛的最直接、最集中的体现。神寓于气，气以化神，气盛则神旺，气衰则神病，故《素问·生气通天论》曰:“阳气者，精则养神，柔则养筋。”

心为火脏，五行属火，为阳中之太阳，通于自然界的夏季，以阳气为用。天人相应，心与南方、热、火、苦味、赤色等有着内在联系，心阳在夏季最为旺盛，功能最强。在人体心为阳脏，心的阳气不仅维持心脏本身的功能活动，而且对全身的生命活动至关重要，使人体生机不息。《血证论·脏腑病机论》说:“心为火脏，烛照万物。”故脾胃之腐熟运化、肝脏疏泄、肺脏宣降、肾阳之温煦气化，以及全身的水液代谢、汗液的调节等，心阳皆起着重要作用。而心之阳气为五脏阳气之本，也是心神功能正常的根本。

4 抑郁症的发生当重心阳与心神

神以阳气为根，是阳气之见于外的生命征象，有阳气则有神，阳郁、阳衰皆为病态，故“阳气者，精则养神”，“阳来则生，阳去则死矣”。抑郁症患者的精神情绪以及形体功能的变化与人体阳气尤其是心阳与心神密切相关。

抑郁症患者典型的临床表现为情绪低落、精力减退、懒动懒言、失眠、注意力不集中、反应迟钝、生活无趣、性欲减退等，朝轻暮重，严重者还可有自伤、自杀的行为，这些临床表现正是心不主令、神机不振导致的形神失常之象。从临床来看，大多数抑郁症患者的年龄在20岁～45岁之间，且多无畏寒肢冷、小便清长、大便稀溏等阳虚表现，故发病虚损少见。对于这些阳气不振奋的表现分析其病机应当为阳气郁滞，不得发越所致。概言之，阳气不达是抑郁症的基本病机。《素问·生气通天论》说:“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰，故天运当以日光明，阳因而上，为卫外者也。”阳气主动、主发越，不得郁滞，一旦郁滞便会出现阳气不能布达、心神失养的变化，所以患者常会出现神疲乏力、反应迟钝、性格改变、悲忧、多思多虑等一系列心神郁结的典型症状。抑郁症患者出现的失眠症状朝轻暮重等表现，其病机主要为营卫运行失常，卫气不能昼行于阳而夜行于阴、卫阳郁滞，失于宣发所致。又脾主运化，以升为健，脾阳郁滞，纳运失司，则会出现脘腹痞闷，不思饮食;脾阳郁滞，胃失通降，则出现大便秘结;阳郁日久，郁而化热，胸中气机不得宣畅，则胸闷心烦。病变日久，气郁不解，由气及血，脏腑气化失常，又可导致痰浊、瘀血内结，气、痰、瘀交结，化热化火等复杂的病理变化。诸邪交结，更难以速除，经久不愈，但病机关键总以阳郁不达为本。

总之，抑郁症的发生病因众多，病机复杂，治疗困难，但结合其临床表现及其发病特点，可以发现，抑郁症病变部位主要在心，涉及肝、脾、肾等脏腑，发病过程与心阳、心神密切相关，病机关键在于阳郁不达，神机颓废，故通阳开郁、振奋心神当为抑郁症的基本治法。

［1］ 丁元庆.“阳郁神颓”是抑郁症的重要病机［N］.中国中医药报，2006-7-13.

［2］ 张华，丁元庆.宣阳开郁法治疗抑郁症的理论探讨与临床观察［J］.山东中医药大学学报，2006，30(2):141-143.

［3］ 丁元庆.有关抑郁症证治几个问题的思考［C］.全国中医脑病学术研讨会会议论文，2008:46-49.