林兰治疗糖尿病周围神经病变的对药应用

李光善，任志雄，倪 青，林 兰

(中国中医科学院广安门医院内分泌科，北京 100053)

林兰教授是我国著名糖尿病专家，认为糖尿病周围神经病变的发生发展与肺主气、皮毛，肝主筋脉、藏血，脾主四肢、肌肉，肾藏精功能失调密不可分，治疗以益气养阴活血化瘀通脉为基本大法，酌情配合温经通阳药物，效果显著。笔者对老师治疗糖尿病周围神经病变应用对药略有心悟，现作一浅析。

1 生黄芪与土鳖虫

黄芪性味甘温，善入脾胃，为补中益气要药，归入肺经，补肺气，有升阳举陷、益卫固表、利尿、托毒生肌的功效。对于脾气虚证，标本兼治;对脾虚不能布津之消渴，能补气生津，促进津液的生成与输布而有止渴之效，常与天花粉、葛根等品同用，如《医学衷中参西录》玉液汤。痹证气虚而致血滞，筋脉失养，症见肌肤麻木者亦常用本品补气以行血。《医碥》曰:“风胜倍防风，寒胜倍附子，湿胜倍防己，皮痹加黄芪或桂枝皮，脉痹加姜黄或红花，肌痹加葛根或白芷，筋痹加羚羊角或续断，骨痹加虎骨或狗脊。”

土鳖虫性味咸寒入血，主入肝经，性善走窜，破血逐瘀，能活血消肿止痛。《本草经疏》:“乃厥阴经药也。咸能入血，故主心腹血积癥瘕血闭诸证，和血而营已通畅，寒热自除，经脉调匀。”糖尿病周围神经病变系消渴日久气阴两虚伴瘀血内阻，筋脉失养，初得时以麻木、感觉减退为主。《脉因证治》:“麻木，气不行也，当补肺中气。”两者合用在补气、通血脉，清理通道之意。此时重用生黄芪，补气为主，血随气行，营养神经和局部筋脉，缓解缺血缺氧，改善麻木、感觉减退效果良好。

2 当归与白芍

当归性味辛甘温，甘温质润，长于补血，为补血之圣药，归入肝、心、脾经。《百一选方》中蠲痹汤与羌活、防风、黄芪等同用，活血散寒止痛，治疗风寒痹痛、肢体麻木。《本草纲目》:“治头痈，心腹诸痛，润肠胃、筋骨、皮肤，治痈疽，排脓止痛，和血补血。”

白芍性味酸，入肝、脾经，具有养血敛阴、柔肝止痛、平抑肝阳等功效。白芍收敛肝阴以养血，常与熟地、当归等同用。本品酸敛肝阴、养血柔肝而止痛，常配柴胡、当归、白芍等治疗血虚肝郁之品。如《和剂局方》逍遥散，《伤寒论》中芍药甘草汤缓急止痛，治疗阴血虚筋脉失养而致手足挛急作痛。《脉因证治》:“是风湿热下陷血分，阴中阳气不行，其证合目则浑身麻。亦有痰在血分痒者，血不营肌腠。麻木方:参、归、生甘草，苍、柏、白术、苓，升麻、柴胡、白芍。”糖尿病周围神经病变为肝肾阴虚内热，虚热伤津熬血，肾之藏精不足，一方面肝木失养，疏泄失调，脾失运化水谷精微，瘀血痰湿内生;另一方面肺清净之脏受损，百脉失其清阳之气充盈，脉络气机失调，所致气血凝滞经脉络道，引起皮温降低、发凉、麻木等症状。当归、白芍两者与补肺气、行气药合用补血活血，养肝阴，滋养筋脉，散寒止痛缓解症状。

3 川芎与丹参

川芎辛散温通，既能活血化瘀又能行气止痛，为“血中之气药”，具有通达气血功效，故治疗气滞血瘀之诸痛，归肝、胆、心包经。若治心脉瘀阻之胸痹心痛，常与丹参、桂枝、檀香等同用;若治跌仆损伤、瘀肿疼痛，可配乳香、没药、三七等药用。《千金方》独活寄生汤利用本品辛散温通、祛风通络止痛之功效，常配独活、秦艽、防风、桂枝等药治疗风寒湿痹。

丹参功善活血祛瘀，性微寒而缓，能祛瘀生新而不伤正。《本草纲目》:“能破宿血，补新血。”因其性偏寒凉，对血热瘀滞之证尤为相宜。若配吴茱萸、肉桂等用，可治寒凝血滞者。善能通行血脉，祛瘀止痛，广泛应用于各种瘀血病证，《医学金针》丹参饮(丹参、砂仁、檀香)，《医学衷中参西录》活络效灵丹与当归、乳香、没药等同用，治跌打损伤、肢体瘀血作痛。治风湿痹证，可配伍防风、秦艽等祛风除湿药用。本品入心经，既可清热凉血又可除烦安神，既能活血又能养血以安神定志。《日华子本草》:“养血定志，通理关节，治冷热劳，骨节烦痛，四肢不遂;排胀止痛，生肌长肉;破宿血，补新生血。”糖尿病周围神经病变所致麻木、疼痛、感觉减退等严重影响日常工作、生活和夜间睡眠，病程长者多有焦虑、紧张，重者患有抑郁，两者合用不仅活血行气止痛，同时安神定志，调节情绪，改善患者生活质量，提高疗效。

4 砂仁与檀香

砂仁归脾胃肾经，辛散温通，气味芬芳，化湿醒脾，行气温中，古人谓其:“为醒脾调胃要药。”《景岳全书》香砂枳术丸与木香、枳实同用，治疗脾胃气滞，若脾胃虚弱之证香砂六君子汤主治。

檀香辛散温通芳香，归脾、胃、心、肺经，理脾胃、调肺气、利膈宽胸，有行气止痛、散寒调中之功。《仁斋直指方》沉香磨脾散治疗寒凝气滞、胸腹冷痛。《本草备要》:“调脾肺，利胸膈，为理气要药。”《本经逢原》:“善调膈上诸气，兼通阳明之经，郁抑不舒、呕逆吐食宜之。”两者配用补肺健脾，芳香化湿行气，痰湿无化生之源，主气百脉舒畅，体内精微运化畅通，四肢肌肉得以滋润。糖尿病神经病变包括周围神经病变和自主神经病变，周围神经病变以麻木、疼痛、皮肤感觉异常为主，自主神经病变以腹胀、恶心、呕吐、腹痛、心悸、大便习惯改变和体位性低血压等为主。砂仁檀香组合立于健脾化湿行气，兼有调理肺气，肺气之宣降、脾胃气之升降协调，有利于改善糖尿病周围神经和胃轻瘫等多种神经病变症状。结合临床分析发现，与川芎、丹参配合用后70%的患者情绪、心情及周围神经病变各种症状得到明显改善。

5 山萸肉与丹皮

山茱萸酸微温质润，补益肝肾，益精助阳，性温而不燥，补而不峻，为平补阴阳之要药。《小儿药证直诀》六味地黄丸治疗肝肾阴虚之症，目前临床研究发现有降血糖作用。肾虚膀胱失约之遗尿、尿频之症，与覆盆子、芡实、益智仁、乌药等药同用。酸涩性温，能收敛止汗，治疗气虚出汗异常。《神农本草经》:“主心下邪气寒热，温中，逐寒湿痹，去三虫。”

牡丹皮苦甘寒，有清热凉血、活血祛瘀之效，归心、肝、肾经，治疗血滞经闭、痛经和跌打伤痛。《神农本草经》:“主寒热，中风瘈疭，痉惊痫邪气，除癥坚瘀血，留舍肠胃，安五脏，疗痈疮。”《名医别录》:“下水，止烦渴，散颈下核，痈肿。”两者合用补益肝肾，滋补肾精，滋阴清热，肾之元阴元阳化生有源，肝藏血疏泄通畅，滋养筋脉，调治糖尿病周围神经病变发病之本，同时治疗以尿频、尿失禁、尿急为表现的糖尿病神经性膀胱，均得到满意疗效。

6 姜黄与牛膝

姜黄辛散温通、苦泄，外散风寒湿邪，内行气血，通经止痛，尤长于行肢臂而除痹痛。《伤科方书》姜黄汤与苏木、乳香、没药配合治跌打损伤、瘀肿疼痛。《妇人大全良方》五痹汤治疗风湿痹痛。

牛膝苦甘酸、性平，归肝、肾经。活血祛瘀力较强，性善下行，具有活血祛瘀通经、补益肝肾，强筋健骨之效，兼能祛除风湿、利水通淋、引热下行。《千金方》之独活寄生汤用于痹痛日久、腰膝酸痛。《神农本草经》:“主寒湿痿痹，四肢拘挛，膝痛不可曲伸，逐血气，伤热火烂，堕胎。”《本草纲目》:“牛膝乃足厥阴、少阴之药，大抵得酒则能补肝肾，生用则能去恶血。”姜黄合牛膝温通经脉、行气活血、祛瘀止痛、引药下行，使药达病所，改善糖尿病周围神经病变之下肢麻木、疼痛、怕凉、双足皮温低或有灼热等症状。

7 乳香与没药

乳香辛香走窜，活血行气，入心、肝经。其味苦入血，既能散瘀止痛，又能活血消痈、祛腐生肌，为外伤科要药。《校注妇人大全良方》仙方活命饮(没药、金银花、白芷、穿山甲等)治疮疡肿毒初起，红肿热痛;《疮疡经验全书》海浮散研末外用治疗疮疡溃破，久不收口，以生肌敛疮，既入血分又入气分，能行血中气滞、化瘀止痛;内能宣通脏腑气血，外能透达经络，可用于一切气滞血瘀之痛证。《珍珠囊》谓其能“定诸经之痛”。《本草纲目》:“乳香香窜，能入心经，活血定痛，故为痈疽疮疡、心腹痛要药。”

没药味辛苦，性平，归心肝脾经，具有活血止痛、消肿生肌的功效。乳香偏于行气、伸筋，没药偏于散血化瘀。《医学入门》:“此药推陈出新，故能破宿血，消肿止痛，为疮家奇药也。”《本草纲目》:“散血消肿，定痛生肌。”“乳香活血，没药散血，皆能止痛消肿生肌，故二药每每相兼而用”。《素问·痹论》:“凡痹之类，逢寒则虫，逢热则纵。”《临证指南医案》:“凡痛证，初起在气伤经，当以治气理气为主;久病在血伤络，当以治血活血为先。”两者合用辛温通阳活血止痛，治疗糖尿病周围神经病变疼痛尤甚以及肢体怕凉明显者。临床用来治疗糖尿病痛性神经病变疼痛明显，或为刺痛，或为灼热痛，或钝痛、烦躁不安、夜卧不宁、无法入眠者。据我们临床200多例糖尿病周围神经病变患者统计发现，加用两者后疗效能提高20%左右。

8 桃仁与红花

桃仁性味苦甘平，归心肝大肠经，有活血祛瘀、润肠通便功效。其味苦，入心肝血分，善泄血滞，祛瘀力强，又称破血药，为治疗多种瘀血阻滞病证的常用药。同时富含油脂能润燥滑肠，故可用于肠燥便秘证，常配伍当归、火麻仁、栝楼仁等。

红花辛散温通，具有活血祛瘀、通经止痛之功效，归心肝经，善能通利血脉、消肿止痛，配木香、苏木、乳香、没药等治疗跌打损伤、瘀滞肿痛，或制为红花油、红花酊涂擦。《本草衍义补遗》:“红花，破留血，养血，多用则破血，少用则养血。”《古今医鉴》:“麻木:凡人手足麻木，并指尖麻者，皆痰滞经络也。宜二陈汤加竹沥、姜汁、白芥子，以祛痰火，散风气。麻，用补中益气汤加当归、木香、香附、青皮、川芎、少加桂枝引经。木，用四物汤并二陈汤，加桃仁、红花。二方俱用竹沥、姜汁、白芥子，以行经至胁肋，达痰之所在也。”《临证指南医案》:“有两足皮膜抚之则痛者，似乎风湿等症，其厥阴犯阳明，用川楝子、延胡索、当归须、桃仁、青皮、山栀子以疏泄肝脏。”糖尿病周围神经病变以益气养阴、活血通脉为基本治法，补气养阴的同时配合用红花桃仁之活血祛瘀通经之品，补而不滞，活血通脉，改善不敢触摸皮肤等多种临床症状，同时糖尿病所致神经病变可引起肠道自主神经功能紊乱或病变导致大便无规律，及时配合润肠通便之品，调节肠功能作用，达到防病治病的目的。我们在糖尿病周围神经病变资料库中根据大便软硬、大便频次分别统计加用桃仁红花和未用者发现，63%的大便保持通畅者表示心情舒畅，腹部舒适，疼痛麻木明显减轻，身体感到轻松，夜间睡眠得到改善。

9 桂枝与芍药

桂枝辛甘温煦、通阳扶卫、调和营卫，归心、肺、膀胱经，具有发汗解肌、温通经脉、助阳化气的功效。《伤寒论》桂枝附子汤祛风散寒、通痹止痛。《医学启源》:“开腠理，解表，去皮肤风湿。”《本草备要》:“温经通脉，发汗解肌。”

白芍味苦酸，归肝、脾经，有养血敛阴、止汗之功效。《伤寒论》桂枝汤中与桂枝合用，调和营卫，温经通阳敛汗。《寿世保元》:“论麻木遍身，手足俱麻，此属气血两虚。加味八仙汤:当归、川芎、熟地、白芍、人参、白术、茯苓、陈皮、半夏曲、桂枝、柴胡、羌活、防风、秦艽、牛膝、甘草。”桂枝合白芍，不仅活血通阳、温经通脉，改善周围神经病变所致疼痛、感觉减退、蚁行感、感觉过敏、麻木，同时调和营卫、固表，治疗糖尿病神经病变所致下肢出汗异常、无汗、皮肤干燥等症状。

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［3］清·顾观光重辑.神农本草经［M］.北京:人民卫生出版社，1956:6.56.

［4］清·顾观光重辑.神农本草经［M］.北京:人民卫生出版社，1956:6.64.

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［8］张锡纯.医学衷中参西录［M］.河北:河北人民出版社，1974:11.372.

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