小脑梗死误诊2例

刘印国

吉林省汪清林业局职工医院，吉林 汪清 133200

随着医疗水平日益增高，各大医院都将几大科进一步细分几个科室，如将内科分呼吸内科，消化内科，循环内科，内分泌内科等科室，本来无可厚非，显来易见就是集中一专科优秀人员，集中优势医疗资源，更好的医疗，但对不属于本科室疾病的病人收入本科，就有可能出现误诊，误治，甚至会延误病情，将病人置于生命危险之中，现将2例小脑梗死误诊病例报告如下。

①张某某，男性，68岁，工人，在外旅行时发病，因频繁呕吐，心前区不适，呃逆，在旅行途中就诊一二甲医院，心电图示心肌缺血，曾诊断为冠心病而收入循环内科，并给予脉络宁，红花等药物治疗，症状始终未见好转，为了进一步治疗而转入我院，入院后询问该患病史，该患有坐车劳累史，有明显眩晕。查体:T:36.5.P:89次/分，R:20次/分，BP:160/100mmHg神志清晰，言语笨拙，声音嘶哑，急性面容，不时恶心，呕吐，吞咽困难，饮水呛咳，查左侧Horner征，左侧面部及对侧半身感觉障碍，左侧上肢肢体共济失调，双侧Babkin征均为 (－)，双侧肢体肌力均为V级，考虑为小脑后下动脉血栓，经行头部CT后进一步证实该患脑干梗死。故确诊为小脑后下动脉血栓，故给予积极降纤，抗凝，抑制血小板，改善循环，营养神经治疗，该患症状好转，16天后好转而出院。

小脑后下动脉血栓在神经内科并不少见，因此类血栓无明显的肢体瘫痪，无失语，多无全颅症状。如意识不清.抽搐，但有其独特的临床表现:1、眩晕，恶心，呕吐及眼震，前庭神经核损害。2、病灶侧软腭，咽喉肌瘫痪，表现为吞咽困难，构音障碍，同侧软腭低垂及咽反射消失 (疑核及舌咽迷走神经损害。3、病灶侧共济失调。4、同侧Horner征交叉性感觉障碍，即同侧面部对称偏身痛，减退或丧失。5、严重时可有意识不清，行头部CT脑干薄扫，头部MRI均可明确诊断。

本病例小脑后下动脉血栓典型表现均已出现，如果仔细查体，会诊，也许早已经明确诊断，但因各科室所治疗疾病不尽相同，故诊断不同，所应用药物亦不相同，效果显然不同，通过上述病例提醒我们只注重本科室疾病而忽视他科疾病就会犯一些在他科室看来极其容易，诊断及治疗的低级错误，在诊断中应扩展思路，如果本科不能解释的症状，不能以偏盖全，一叶障目，不见泰山，如果有疑问，应急请他科相关科室会诊，他会避免此类事件发生。

将小脑梗死误诊为食物中毒、美尼尔综合征1例。一名优秀医生除对本科的疾病的诊断治疗熟练掌握外还应对他科疾病应有所了解掌握，这样就会减少此类事件的发生。

②黄某某，女，70岁，自由职业，既往有美尼尔综合征病史40年，眩晕曾多次发作，否认高血压、糖尿病病史。曾于入院前2小时食用隔夜食物后出现眩晕，耳鸣，恶心，呕吐，多汗，自觉天旋地转，反反复复间断恶心，呕吐3个小时，走路不稳，每次做起，行走时症状加重，耳鸣始终存在，门诊查体体温:36.5，心率:20次/分，BP160/90mmHg。神清语明，被动体位，表情痛苦，面色苍白，双眼不敢睁开，双侧瞳孔等大同圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，口角无歪斜，伸舌居中，双侧babinsk征均为(－)，双侧肌力均为V级，且肌张力减低，共济未查，无颈强，经询问病史查体后初步诊断为食物中毒，美尼尔综合症，故给予适当补液，并给予胃粘膜保护剂，抑制胃酸分泌等药物，在输液期间该患又出现一次恶心，呕吐，并自行含服硝本地平片10mg，症状及体征无好转，反而有所加重，出现明显的意识障碍，肢体不能活动，急请内科会诊，此事件、此时查体:T:36，3，R:20次/分BP:110/60mmhg，血压明显降低，呈深度昏迷，呈鼾声呼吸，双侧瞳孔等大同圆，双侧均缩小，呈针尖样，直 (间)接对光反射均消失，无口角歪斜，伸舌已不配合，双侧Babskin征均为 (+)，双侧肌张力减低，腱反射减退，共济查体不合作，考虑为脑血管疾病，经作头部CT示为左侧基底节脑梗死，当时距意识不清才2个小时，故责任灶未显影。考虑为大面积脑梗死，故入内科住院，给予补充血容量，调整血压，改善循环，抑制血小板等治疗，症状无好转，30小时后再次复查头部CT示为双侧小脑大面积脑梗死合并脑干梗死，在住院期间又经积极的调整血压，适当脱水，降低颅内压，改善循环，该患症状及体征才有所好转，住院32天才好转出院。

以上述病例可以看出，该患入院时有明显的眩晕，恶心，呕吐，且该患有美尼尔综合征病史，有进隔日豆角史，因该患上，下肢活动自如，多数医师多考虑为食物中毒，美尼尔综合征等疾病，在治疗上虽给予子、止酸，保护胃黏膜，补液，止吐等治疗。当症状进一步加重时出现昏迷，血压下降，瞳孔改变，考虑为脑血管疾病，在急诊中遇到此类病人多考虑常见病，多发病，大多数患者经对症治疗后多好转，但少数患者对症治疗，不但不见好，反而会使病情进一步加重，如果在治疗中多次查体，在有病情变化时应再仔细查体，虽然第一次头部CT未显影，但可以排除出血性脑血管疾病，在查体中仍可发现蛛丝马迹，及时发现，及时处理，以免患者病情加重，在上述病例中可以看出，一些疾病不在第一时间就可以明确诊断的，在疾病发展过程中要保持清醒头脑，多次仔细查体后才能做到及时准确地掌握患者的病情，才能做到有的放矢。

最后，一名优秀医生除对本科的疾病的诊断治疗熟练掌握，还应对他科疾病应有所了解掌握，除对一些常见病，多发病熟练掌握，还应对疑难疾病有所了解，这样才能会减少此类事件的发生。