鼻内镜下鼻窦手术治疗霉菌性鼻窦炎的临床体会

霍三龙 张 骞

1.宁夏银川市68612部队卫生队，宁夏 银川 750021;2.宁夏医科大学附属银川市中医医院，宁夏 银川 750001

随着内镜鼻窦手术的发展，结合病理学诊断，霉菌性鼻窦炎的报道越来越多。这里总结2008～2011年间我队经鼻内镜鼻窦手术治疗的霉菌性鼻窦炎38例，探讨霉菌性鼻窦炎的诊断及治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料 38例患者中男21例，女17例;年龄16～60岁，平均36岁;病程6个月～8年。均单侧发病，左侧22例，右侧16例。涕中带血11例，单侧鼻腔排出带有异味的黑色豆腐渣样物或团块物6例;鼻塞及头痛28例。鼻腔检查，鼻粘膜慢性充血24例，中鼻道脓性分泌物28例。鼻窦CT扫描，窦腔浑浊，密度增高，窦壁骨质无明显破坏现象，其中18例可见钙化斑，8例可见明显膨胀。

1.2 手术方法 手术在全麻下进行，采用0°和30°鼻内镜。术中可适当纠正明显的局部解剖变异如鼻中隔偏曲、中鼻甲肥大，常规切除钩突，咬除筛泡、开放筛窦，上颌窦自然口扩大至1.5cm左右，30°鼻内窥镜下可见上颌窦腔内有褐色或黑色豆渣样小团块，彻底清除窦内异常病变组织。如不能清除彻底，必要时可结合唇龈切口彻底刮除上颌窦底及外侧壁的病变组织，术后送病检。术后随访处理，全部病例定期进行鼻窦内镜下术腔换药半年，换药过程中清除术腔出现的囊泡息肉、病变组织，解除术腔粘连，重新扩大缩窄的窦口。

1.3 疗效评价 全部病例术后6个月按海口标准进行疗效评价［1］。治愈:症状消失，鼻内镜下检查窦口开放良好，窦腔粘膜上皮化，无脓性分泌物;好转:症状明显改善，窦腔粘膜肉芽组织形成，有少量脓性分泌物;无效:症状无改善，术腔粘连，窦口狭窄或闭锁，有脓性分泌物。

2 结果

全部病例34例治愈，治愈率90%，2例好转，2例无效，无效是因为上颌窦口阻塞，再次手术，术后治愈，无手术并发症。术前明确诊断病例24例，确诊率63%，术中术后病理报告均为鼻窦霉菌病，术中与术后病理报告诊断符合率达到100%。

3 讨论

霉菌性鼻窦炎的主要临床症状是鼻塞、流涕、涕中带血，鼻镜检查可见鼻粘膜充血、肿胀，中鼻道有脓液，有时可见干酪样团块。典型的霉菌性鼻窦炎CT特征是单窦发病，病变窦内致密模糊，有散在钙化斑，窦壁受压呈膨胀性改变。其中钙化斑是霉菌感染的特性。本组病例全部是以慢性鼻窦炎入院，其中24例因单侧鼻腔排出带有异味的黑色豆腐渣样物或团块物和鼻窦CT可见钙化斑，术前诊断为霉菌性鼻窦炎，可见霉菌性鼻窦炎在诊断上无特异性。结合病史、CT、镜检，一般可明确诊断。有些病例鼻窦CT没有典型的钙化斑，而是显示窦腔的膨胀、占位样扩大，这时注意与鼻窦肿瘤鉴别。在病因上，霉菌是一种条件致病菌，在机体抵抗力下降和局部环境为霉菌生长繁殖提供了有利条件时方能致病［2］。本组病例全部是慢性鼻窦炎患者，因鼻窦炎、鼻中隔偏曲、中鼻甲解剖变异或病变引起窦口鼻道复合体 (OMC)的阻塞，致各鼻窦通气引流障碍而发生炎症，提示鼻腔鼻窦局部阻塞炎症可能是霉菌性鼻窦炎主要致病条件之一［3］。在开展内镜鼻窦手术以前，霉菌性鼻窦炎的治疗未引起足够重视。既往虽然在鼻窦手术中发现窦腔有干酪物、豆渣样团块物，但术后没有病理检查，也未进行系统的抗真菌治疗，只当一般炎症处理。故术后炎症多复发，目前随着诊断水平的提高和处理技术的进步，霉菌性鼻窦炎都能得到明确诊断。治疗上，内镜鼻窦手术这一先进技术能彻底清除OMC及窦腔内的病变，保证术后OMC以及各个窦腔的通气引流。术后鼻内镜下换药更能随时处理窦腔存在的问题，如清除术腔肉芽、息肉和重新出现的霉菌团块，解除粘连，重新扩大狭窄的窦口，彻底改变霉菌生长的环境，有效降低复发率。手术的关键是彻底清除病变，保持窦腔的通气引流。必要时术后可加用抗霉菌药，进一步提高术后治愈率。

［1］中华耳鼻咽喉科学会，中华耳鼻喉科杂志编辑委员会，慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准 (1997，海口)［J］.中华耳鼻喉科杂志，1998，33:134.

［2］杨秀敏，王毓新，刘铭等.100例真菌性鼻窦炎的病原菌分析［J］.耳鼻咽喉－头颈外科，2000，7(1):9－13.

［3］刘铭，刘华超综述.鼻及鼻窦的霉菌性疾病［J］.耳鼻咽喉－头颈外科，2000，7:252－256.