上消化道穿孔145例诊疗体会

吴常东

广东省揭阳市揭东砲台医院，广东 揭阳 515559

上消化道穿孔是外科常见急腹症，常见病因为上消化道溃疡、消化道恶性肿瘤等。该病起病急，发展迅速，由于胃肠道内容物及细菌漏入腹部，可引起腹腔污染和炎症，严重时可发生中毒性休克，引发多器官功能衰竭(MODS)。本院从1998年至2008年收治上消化道穿孔患者145例，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组上消化道穿孔病例共145例，其中男129例，女16例，平均年龄49岁 (17～85岁)。其中105例有溃疡病史。穿孔时间:1～72小时。

1.2 临床表现 患者多以突发上腹部剧痛就诊，部分伴冷汗、面色苍白、肢体发冷、脉搏细速等早期休克的表现，病史较长者伴有一定中毒症状。体征表现为全腹压痛、反跳痛、板状腹、肝浊音界缩小或消失、肠鸣音减弱或消失。有24例不典型病例表现为上腹部持续性钝痛或胸背痛，伴腹胀。X线检查90例，其中76例 (84.4%)可见双侧或单侧隔下游离气体，其中右隔下多见;腹腔穿刺可抽及黄色浑浊渗出液者105例 (72.4%)。

1.3 治疗方法 135例患者行手术治疗，术中病理切片显示为恶性肿瘤者，行胃大部分切除术或姑息性胃大部分切除术，良性病变者则行穿孔修补术。10例患者接受保守治疗，予胃肠减压、静脉应用质子泵抑制剂［1－2］及广谱抗生素、皮下注射奥曲肽、维持水电解质平衡等治疗。

2 结果

本组145例患者中，溃疡穿孔126例，其中十二指肠球部溃疡穿孔114例，胃溃疡穿孔12例;恶性肿瘤穿孔15例，其他病因导致的穿孔4例。

145例患者中行手术治疗135例 (93.1%)，其中单纯穿孔修补110例 (81.5%)，修补加胃空肠吻合4例(3.0%)，胃大部切除21例 (15.6%)，均治愈出院。10例 (6.9%)保守治疗患者中有7例 (70%)消化性溃疡患者治愈出院，有2例因年老、穿孔时间较长、发生感染性休克而抢救无效死亡，1例经胃镜诊断为胃癌，经保守治疗后转外院治疗。

10例保守治疗患者有3例 (30%)出现并发症，其中膈下脓肿2例，粘连性肠梗阻1例。死亡2例，死亡率20%。

135例手术治疗患者中有3例 (2.2%)出现并发症，其中膈下脓肿1例，粘连性肠梗阻1例，切口感染1例，死亡率为0。

3 讨论

3.1 诊断

临床表现:本组多数患者具有上腹剧痛、板状腹等上消化道穿孔典型表现，但也有部分不典型病例，如有24例(16.6%)仅表现为上腹部持续性钝痛不适或胸背痛、腹胀、肝浊音界缩小不明显等不典型症状。尤其以高龄患者症状不典型多见，且因合并内科疾病等因素影响，造成诊断困难。

X线检查:双侧或单侧膈下有新月形游离气体是非常有效、简单的方法，约有80%～90%可获阳性发现。本组X线气腹阳性率84.4%。但X线气腹阴性时也不能完全排除上消化道穿孔的可能，原因有:①穿孔小，穿孔后即被大网膜或食物残渣与附近脏器粘连、堵塞;②发病就诊时间太短，腹内游离气体太少，不易发现。③病程长，原游离气体已被吸收。本组有8例腹透2次才发现气腹，3例经插胃管后注入适量空气后才发现X线膈下游离气体，故对病程短，临床怀疑上消化道穿孔而气腹阴性者，应严密观察，短期内复查。

腹腔穿刺:腹腔穿刺仍是一种简单有效、能帮助确诊的好方法。本组所有病例均行腹腔穿刺，可抽及黄色浑浊渗出液者共105例，阳性率72.4%，经剖腹探查证实为溃疡病并穿孔。

3.2 治疗

3.2.1 保守治疗

空腹情况下穿孔，且穿孔小、中毒症状轻、范围局限、生命体征平稳的，或是有严重的心、脑、肾等疾病不能耐受手术或有其他明确手术禁忌症等情况下可采用。但这些情况在外科中是不常见的。如本组中仅有10例 (6.9%)符合保守治疗的指征。保守治疗治愈7例 (70%)，死亡2例(20%)。

3.2.2 手术治疗

上消化道穿孔起病急，发展迅速，6～8小时后细菌大量繁殖，腹腔内出现脓液，由于腹膜表面积巨大加之水肿，容易吸收大量细菌毒素，使得毛细血管通透性增加，有效循环血量减少，从而产生中毒性休克;细菌毒素直接损伤心、脑、肾等重要器官，引发MODS，导致患者死亡。因而，合理外科干预的时机及方法显得至关重要。

溃疡穿孔单纯修补加腹腔清理引流术:是最早用于溃疡病穿孔的术式［3］，至今仍较广泛应用。对于老年体弱或有较严重并发症、不能耐受复杂手术者、穿孔小、周边无硬结者都可采用该术式。本组135例手术治疗患者中单纯修补110例 (81.5%)，术后结合内科常规用药，治疗原发病，疗效满意。其中有4例恶变并多处转移者行修补加胃空肠吻合术。

胃大部切除术:为一期溃疡病急性穿孔的首选方法［4］，其优点是同时解决穿孔及溃疡问题，远期效果好，但术后容易出现较严重的并发症，如倾倒综合征、反流性胃炎、吻合口瘘等［5］。胃切除应掌握适应症［6］:①患者一般情况良好，穿孔时间不超过12小时，腹腔污染不严重，组织水肿不明显;②溃疡病史长且长期内科治疗无效;③溃疡穿孔伴幽门梗阻;④多发性溃疡;⑤怀疑恶性可能者;⑥穿孔较大，周边组织较硬，缝合困难。本组135例手术中有21例 (15.6%)采用本术式，术后未出现严重并发症，均治愈出院。

综上所述，上消化道穿孔起病急、病情重，一经确诊应尽早手术治疗，以挽救患者生命及减少并发症的发生。若采用内科保守治疗，必须严格把握适应症并密切观察，保守治疗一旦加重，应及时中转手术。

［1］秦太生.治疗消化性溃疡药物的临床应用［J］.安徽医药，2000，4(1):16－17.

［2］毛增贵.消化性溃疡的药物治疗现状与进展［J］.安徽医药，2007，11(8):750－752.

［3］郑扶民.胃十二指肠溃疡急性穿孔的治疗［J］.普外临床，1989，4(3):129－132.

［4］郭书若.胃十二指肠溃疡急性穿孔的术式选择体会［J］.中国农村医学，1996，24(1):17－18.

［5］彭志敏.上消化道穿孔的诊治体会［J］.内蒙古中医药，2011(15):30－31.

［6］宋长福.184例上消化道穿孔临床资料分析［J］.中国实用医药，2010，5(13)，64－65.