经DSA证实的小脑后下动脉闭塞8例临床分析及病因探讨

李高华 王翠琴

（抚顺矿务局总医院，辽宁 抚顺 113008）

1 临床资料

1.1 一般临床资料

男6例，女2例。发病年龄43～75岁，平均65.6岁。既往患高血压病5例，糖尿病4例，脑血管病4例，吸烟4例，冠心病5例，心房纤颤2例。

1.2 临床表现

活动中起病6例，静止状态下起病2例。8例均有眩晕，头痛6例，小脑共济失调5例，声音嘶哑3例，同侧面部感觉减退1例，对侧躯体感觉障碍1例，交叉性感觉障碍1例，同侧Horner征1例，一过性意识障碍1例。

1.3 影像学检查

所有患者头颅CT检查示小脑半球后下部梗死2例，其余6例及脑干均未见异常。头颅MRI小脑半球后下部梗死5例，合并延髓梗死1例，双侧小脑半球后下部梗死1例，单纯延髓梗死2例。数字减影脑血管造影（DSA）同侧小脑后下动脉闭塞7例，双侧小脑后下动脉闭塞1例，合并同侧椎动脉闭塞2例，椎动脉剥离1例，一侧椎动脉起始段狭窄2例，双侧椎动脉起始段狭窄1例，基底动脉起始段狭窄1例。

1.4 预后

经改善脑循环、抗血小板、降纤、降颅压对症治疗后，7例临床症状明显好转，日常生活不受限，仅留有轻度眩晕、感觉障碍后遗症，1例（双侧椎动脉起始段狭窄）仍有明显阵发性眩晕，1个月后行支架植入（狭窄明显达85%），症状缓解。

2 讨 论

2.1 小脑后下动脉解剖及其闭塞的临床表现

小脑后下动脉（PICA）是椎动脉分支中变异最多的动脉，可发自基底动脉或一侧椎动脉，或自基底动脉发出2支PICA。PICA与小脑前下动脉的分布范围呈互补性。因此，很多PICA分布区梗死实际上是椎动脉病变所致[1]。PICA分布区梗死有四种临床表现形式：①无症状性梗死；②延髓受累可出现完全性或不完全性Wallenberg综合征；③PICA远端分支（如一侧内侧支）闭塞可引起小脑后内侧基底部孤立性梗死，单纯表现为持久的眩晕及侧冲。当双侧PICA内侧支闭塞（一侧PICA发育不良由对侧同名动脉供血，梗死累及蚓部和两侧小脑的连接区）时，除出现与躯体活动相关的、持久的眩晕、频繁恶心呕吐和平衡障碍外，还伴有躯干后倾、阔基步态以及水平或旋转性眼球震颤。致命的大面积小脑梗死常伴有脑干受压及急性梗阻性脑积水。

2.2 小脑后下动脉梗死诊断的影像学特征

PICA闭塞CT表现多数不敏感，本组患者只有25%CT表现脑半球后下部梗死。MRI敏感性强，本组患者头颅MRI均见PICA区脑梗死，即小脑半球后下部梗死和/或延髓梗死。数字减影脑血管造影（DSA）为诊断PICA闭塞的金标准，同时对明确病因亦提供较大帮助。本组患者DSA表现同侧PICA闭塞6例，双侧PICA闭塞2例，合并同侧椎动脉闭塞2例，椎动脉剥离1例，一侧椎动脉起始段狭窄2例，双侧椎动脉起始段狭窄1例，基底动脉起始段狭窄1例。

2.3 病因

早年对P ICA 梗死形成原因的研究主要基于尸解资料，目前则通过血管造影或磁共振血管造影手段来寻找其原因，结果都证实P ICA梗死的主要原因是动脉粥样硬化[2]。本组患者高血压、糖尿病占了较高的比例，7个病例至少均占有高血压、糖尿病、冠心病等3个重要危险因素之一，并且脑血管造影大部分合并椎动脉/基底动脉狭窄，提示动脉粥样硬化为主要原因。本组患者有75%在活动中起病，多数患者存在动脉斑块，25%有心房颤动病史，因此栓塞（包括动脉一动脉性栓塞和心源性栓塞）也是PICA梗死的重要原因[3]。有文献报道PICA型小脑梗死的最主要形成方式是来源于心脏或大动脉的栓子栓塞[4]，与本研究结果一致。本组患者其中一例43岁女性DSA提示椎动脉剥离，无其他危险因素，说明椎动脉剥离也是PICA梗死的少见病因，特别是年轻女性、无其他动脉硬化或栓塞的危险因素，应高度怀疑此种病因。

2.4 预后

PICA梗死预后良好。本组7例患者经过保守治疗后恢复到生活自理水平，1例经过保守治疗后仍有明显阵发性眩晕，1个月后行支架植入，症状缓解。预后良好的原因主要是P ICA 梗死多为局限性损害，并且无明显肢体瘫痪，如果不发生脑干受压及急性梗阻性脑积水，进而危及生命，则预后良好。大面积小脑梗死一旦出现继发性脑干受压及急性梗阻性脑积水征兆和意识障碍时，即应积极采取手术干预，挽救患者生命。

[1]陈光辉,饶明俐.小脑梗死的临床研究现状[J].医学研究生学报,2000,13(6):404-407.

[2]Amarenco P,Hauw JJ.Cerebellar infarction in the territory of the anterior and inferior cerebellar artery: a clinicopathological study of 20 cases[J].Brain,1990,113(Pt 1):139 -155.

[3]王中原.无共济失调小脑梗死12例临床分析[J].脑与神经疾病杂志,2008,16(5):617-619.

[4]Lee H,Sohn SI,Cho YW,et a1.Cerebellar infarction presenting isolated vertigo:Frequency and vascular topographical patterns[J].Neurology,2006,67(7):1178-1183.